全 文 ：新中医 2016年 10月第 48卷第 10期
JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE October 2016 Vol.48 No.10
冠心病和高血压作为心血管疾病中的常见病，常相互并发
出现，相互影响，严重影响着生命健康。冠状动脉粥样硬化性
心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞，或(和)因冠
状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心
后不易入睡，心下痞满，咽喉不利，腹胀或大便不爽等；或伴
有脾失健运，可有口苦黏腻，舌苔黄腻，胃脘嘈杂，肠鸣泄
泻，大便粘滞，小便不利等；或伴痰饮内阻(或化热、或痰饮
上犯)表现为：咽痒痰阻，胸闷胸痛，咳嗽气喘，心悸，肥胖，
疲劳易汗，舌胖，脉寸滑等。
3.2 临床代表方剂 辛开苦降法属“和”法范畴，具有双向
调节功能。其理论源自《内经》对中药性味功效和配伍的阐
述，其中半夏秫米汤即为临床治疗失眠的有效方剂。医圣张仲
景谨遵《内经》之旨，因证立法，依法遣方，寓辛开苦降法于
临证治疗寒热错杂证之中，其中以半夏泻心汤等为代表。如金
元·朱丹溪的左金丸，《韩氏医通》交泰丸，明清温病学派根
据温病的特点，将辛开苦降理论与“轻可去实”理论相结合，
创轻苦微辛法用于温病治疗中，如清·王孟英的连朴饮等。在
不寐的临床辨证施治过程中，抓住核心病机，灵活使用这些方
剂加减，可以起到良好效果。
4 病案举例
例1：刘某，女，48岁，南通人。患者5年间经常失眠，
近1月出现头昏乏力，偶有肢体麻木不适，测血压为150/100
mmHg，南通第一人民医院检查诊断“原发性高血压病1级
(中危)”，治以硝苯地平控释片5mg，每天1次，口服降压，
而效果不佳，出现头痛颜面潮红，自行停药，来求中医药调
治。平素情绪易于激动发怒，口苦溲黄，大便干结不畅，舌
淡，苔薄白根腻，脉细弦。辨证属气血失和，肝阳上冲，痰浊
阻络，清窍不和。治以清肝通络，理气化痰。处方：竹沥、川
芎各 15g，赤芍、夏枯草、百合、酸枣仁各 20g，吴茱萸、
炙甘草各6g，黄连3g，黄芩8g，怀牛膝12g。治疗7天，
失眠明显好转，上方加灵磁石 30g，约 15天后检测血压为
136/84mmHg，头痛乏力感缓解，后嘱多食水果蔬菜，保持
大便通畅，诸症逐渐好转。随访1年，失眠未再反复，血压
正常。
例2：胡某，男，43岁，上海人，失眠夜尿频数案。患
者为某公司经理，常常应酬，饮酒酣醉，近 2年出现失眠多
梦，伴小便淋漓不畅，夜尿频数，心神忧伤，上海华山医院检
查诊断慢性前列腺增生，来诊见患者神情欠振，纳谷不馨，舌
红，苔薄黄，脉弦细；辨证中焦失和，阴阳不济。治以舒畅情
志，言语开导；中药治以调和中焦，交通心肾。处方：姜半
夏、淡竹茹、合欢皮、功劳叶各15g，茯苓、谷芽、麦芽各
20g，党参12g，厚朴8g，黄连、肉桂各4g，炙甘草6g。
治疗12天失眠好转，守方加刘寄奴20g，王不留15g，继以
限制饮酒，其尿频、尿急诸症多有缓解。随访半年，未见复
发。
以上仅为常法，不寐的临床辨证施治不可拘泥，当知犯何
逆，随证治之，此不作赘述。对于重症或严重内脏损害引起失
眠不寐，或脑、肾危候患者，还需配合强心温肾固本治法，持
重应机，原机活法。综合所述，既要辨证施治，又要借助现代
诊疗手段、中药药理等，发皇古义，融会新知，以提高疗效，
造福病员。
（责任编辑：刘淑婷）
［收稿日期］ 2016-05-03
［基金项目］国家自然科学基金面上项目（81273698）；辽宁省中医药临床学（专） 科能力建设项目（2012-lnzyxzk-01）；辽宁省特
聘教授项目；沈阳市科技计划项目（F12-155-9-00）；辽宁中医药大学青蓝学者工程基金
［作者简介］林博（1988-），男，住院医师，研究方向：中医内科心血管病。
［通讯作者］张明雪，E-mail：zhmx6228@163.com。
参芪瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮加减
治疗冠心病合并高血压机理浅析
林博 1，张天奉 1，张明雪 2
1.广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032
［关键词］参芪瓜蒌薤白半夏汤；天麻钩藤饮；冠心病；高血压；病因病机；经验介绍
［中图分类号］R541.4；R289 ［文献标志码］B ［文章编号］0256-7415（2016） 10-0194-03
DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.083
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脏病。临床表现多为胸部发闷或胸部压迫性、紧缩性疼痛，疼
痛常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下
颌部，根据其临床症状、体征可归属于中医学胸痹、心痛范
畴。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有
多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压，高血压病
临床症状多样，多为头痛、眩晕等，故多归于中医头痛病、眩
晕病中，其中又以肝阳上亢证多见。临床上冠心病患者常常合
并高血压，表现为胸痛、气短、心悸、怔忡，兼有头痛、头晕
等证候，治疗上以参芪瓜蒌薤白半夏汤为主，补气化痰、通阳
散结，合以天麻钩藤饮平肝潜阳，并随症加减，治疗效果颇佳。
1 病因病机
1.1 冠心病病因病机 胸痹一词最早出现于《黄帝内经》，指
胸中痞塞不通而引起胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛。自秦汉始，
历代医家对胸痹多有研究，而以张仲景所著的《金匮要略》论
述最为精辟。其中将胸痹的病因概括为“太过不及”“阳微阴
弦”。文中记载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而
痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛
者，以其阴弦故也。”“太过”主邪气盛，为下焦阴寒盛痰饮
内停，尺脉弦，故为阴弦。“不及”主正气虚，为上焦阳气亏
虚，脉象为寸脉微，故为阳微。上焦心胸阳气不振，下焦阴寒
痰饮上犯，闭阻胸阳，则发为胸痹。心主一身之血脉，心胸阳
气不足，不能推动鼓舞气血运行，导致气血瘀滞，经脉闭阻发
为胸痹。胸痹本为气血不足，气虚则鼓动无力，血虚则不得濡
养，不通则痛、不荣则痛均可致病。起病多见于年老之人，年
过半百，正气渐虚，既可外寒内侵，又可虚寒内生。胸痹病位
在心，而与肺、脾、肝、肾关系密切，肺、脾、肝、肾功能失
调均可损伤心之阳气而发病。
1.2 高血压病因病机 《内经》中对高血压的诸多症状亦有
记载，其中对眩晕记载较多， 《素问·至真要大论》 中云：
“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主升发，喜条达而恶抑郁，其病变
多化风；肝藏血而主筋，筋得血之濡养而灵活自如；肝开窍于
目，目得肝血之濡养方能转动自如。肢体抽搐震颤，目眩头昏
等风类症状多见于肝脏病变，所以此类病证多从肝论治。《素
问·六元正纪大论》中云：“木郁之发，太虚埃昏……甚则耳
鸣眩转。”从中可知肝木盛易克脾土，肝气盛则耳鸣眩晕，所
以其病责之于肝也。肝体阴而用阳，以阴血为本，以肝阳为
用，情志不疏、饮食不节、劳倦损伤均可耗伤肝阴，肝阴不
足，则肝阳偏亢，引动肝风，风阳气血上扰头面孔窍则发为头
痛眩晕。肝主疏泄，调畅气机，气机不疏则情志不畅，故肝阳
上亢者多见情志急躁易怒。其病位在脑，而与肝、脾、肾三脏
有着极为密切的关系。
胸痹与眩晕在发病机理上关系密切，相互影响，心胸痹
阻，胸阳不振则气血运行不畅，肝血亦不得补充，肝血不足，
阴虚而阳亢，气血上涌则可发为眩晕。肝主疏泄，若情志不
畅，肝郁不疏，化火伤阴，耗伤肝血，可导致肝主疏泄功能失
调，肝气不疏，气机失调，心之气血亦运行不畅，不通则痛，
则发为胸痛。因此临床上二者常常相兼为患，所以治疗时当兼顾。
2 配伍分析及现代药理研究
瓜蒌薤白半夏汤来源于张仲景《金匮要略》，“胸痹不得
卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，原方由瓜蒌、薤白、
半夏组成，祛痰通阳散结，与“阳微阴弦”病机相符。正气存
内，邪不可干，方中加用西洋参、黄芪加强了补气扶正的功
效。天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》，方以天麻、
钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄
生、夜交藤、茯神组成，平肝熄风、清热活络、补益肝肾，主
治肝阳偏亢，肝风上扰所致的头痛、眩晕。取此方天麻、钩藤
平肝熄风；黄芩、栀子清热降火；再配合生龙骨加强镇惊安
神、平肝潜阳之功效；生甘草调和诸药，以此方治疗高血压辨
证为肝阳上亢证候者疗效显著。
2.1 配伍分析 方中西洋参性甘、微苦、凉，归肺、心、肾、
脾经，补气养阴，清热生津；黄芪性甘、微温，归脾、肺经，
补气健脾，升阳举陷，益卫固表，二者合用补益中气而固本。
瓜蒌药性甘、微苦、寒，归肺、胃、大肠经，清热化痰，宽胸
散结，润肠通便，祛邪外达；半夏药性辛、温，有毒，归脾、
胃、肺经，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，配合瓜蒌，除在
内之痰浊邪气。薤白药性辛、苦、温，归肺、胃、大肠经，有
通阳散结，行气导滞的功效，主通心胸阳气，畅达气血，可破
除胸中之瘀滞，其温通之性又可助参芪培补生发之气。天麻药
性甘、平，归肝经，熄风止痉、平抑肝阳；钩藤药性甘、凉，
亦主归肝经，清热平肝、熄风止痉，二药相合，平上亢之肝
阳，再配合生龙骨加强了平肝潜阳之功效。黄芩药性苦、寒，
清热燥湿，泻火解毒；栀子药性苦、寒，其性达于三焦，泻火
除烦、清热利湿、凉血解毒，两者配合清体内之邪热。最后以
甘草调和诸药，共奏培补中气，化痰祛邪，通阳散结，平肝潜
阳，清热熄风之效。
2.2 现代药理研究 现代药理学研究证明，西洋参有抗休克
作用，还具保护缺血心肌、增加心肌收缩力、抗心律失常、抗
疲劳等作用[1]。黄芪有保护血管内皮及心肌细胞、抗心律失
常、扩冠、降压、抗血小板聚集、降脂等作用[2]。瓜蒌具有扩
冠、降脂、抗凝血等作用[3]。薤白具有抗血小板聚集作用，同
时对缺血缺氧心肌有保护作用[4]。半夏具有明显的抗心律失常
的作用[5]。天麻中的天麻素可抑制血管平滑肌收缩，进而舒
张血管降低血压[6]。钩藤中的钩藤碱和钩藤异碱可抑制血管
运动中枢，阻断交感神经兴奋，从而舒张周围血管而降压[7]。
黄芩可降脂、抗动脉粥样硬化，并且也可抑制血管运动中枢
而降压[8]。栀子具有抗动脉粥样硬化的作用[9]。生龙骨具有镇
静、抗惊厥作用，又有降低血管壁通透性和减轻骨骼肌兴奋性
的作用[10]。
3 临症加减
临床运用参芪瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮治疗冠心病合
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并高血压疗效突出，但中医以辨证论治为本，当根据患者症
状体征的不同进行化裁加减，随症治之。若心前痛连及背部，
出现背痛，需加葛根20 g，葛根解肌退热，善消颈背部疼痛。
若胃脘部不适，有拥堵感，需加厚朴、枳实各15g，厚朴药
性苦，燥湿消痰、下气除满，枳实药性苦，可破气消积、化痰
除痞。若长期少寐或不寐则会加重病情，需加远志 15g，酸
枣仁25g，远志安神益智、祛痰开窍、消散痈肿，酸枣仁则
可养心益肝、安神。若心前疼痛剧烈，需加延胡索 10g，郁
金15g，延胡索活血、行气止痛，郁金活血止痛、行气解郁、
清心凉血、利胆退黄。若长期心脏功能不佳而导致下肢水肿，
需加泽泻、车前子各15g，泽泻利水渗湿，车前子利尿通淋、
渗湿止泻。若服药后便溏，需加山药30g，山药具有固涩之
性，可扶正固脱、涩肠止泻。若四肢不温，阳气不足，需用红
参10g代替西洋参来温补阳气，其中红参药性甘、微苦，有
大补元气、复脉固脱、益气摄血的功效。在用药加减方面，如
心前区刺痛明显，舌质紫暗，则需加大活血药用量，如赤芍凉
血活血，川芎活血祛风，丹参活血安神，五灵脂活血止痛，三
七活血祛瘀止血等。如胸胁胀闷明显，则需加大行气的方剂或
药物用量。方剂如柴胡疏肝散、金铃子散、四逆散等；药物如
柴胡、桔梗、香附、青皮、枳实、厚朴等。心血管疾病大多会
影响消化系统功能，有时可加焦三仙、莱菔子、槟榔、鸡内金
等药物通过消食和胃之法而间接改善心血管疾病症状[11]。
4 病案举例
丛某，女，67岁，2012年 10月 30日初诊。自述心前
痛，时有气短，心悸十余天，尿频，口干口苦，干咳，乏力，
眩晕。血压：130/95mmHg(服用降压药后)，心电图：T波改
变，尿常规：细菌计数：105.1CFU/ul，冠脉 CT：左前降支
中段斑块形成，官腔中度狭窄。舌红、苔淡黄，脉弦缓。患者
属于肝阳上亢，心脉痹阻，治以平肝潜阳，宣痹通脉。处方：
钩藤、生龙骨、黄芪各30g，葛根、赤芍各20g，黄芩、栀
子、紫菀、款冬花、郁金、半夏、瓜蒌、薤白、茯苓各15g，
西洋参、天麻、延胡索、生甘草各10g，黄连5g。7剂，每
天1剂，水煎服每天3次。患者服药1周后，自述症状明显
好转，时有腹胀，便溏，口苦，咳嗽。血压：130/90mmHg
(服用降压药后)。舌暗红、苔淡黄，脉弦滑。上方基础上加厚
朴、枳实各15g用以治疗腹胀，加山药30g用以改善便溏，
去延胡索、郁金、葛根，继续服用此方14剂。患者服药2周
后，三诊自述其症状基本改善，但仍时有腹胀，少寐，乏力，
气短，干咳无痰，咽中干涩。血压：120/85mmHg(服用降压
药后)。舌暗红、苔淡黄干，脉弦缓。根据以上症状，故在上
方基础上加鱼腥草30g，金银花、连翘各15g用以治疗干咳
无痰和咽中干涩的症状，加炒枣仁25g用来改善少寐的症状，
去山药，此方继续服用 14剂。患者在三次就诊后，未再就
诊，事后通过电话随访告知已痊愈。
按：此患者以心前区痛、心悸为主症，参考心电图与血压
测定当为冠心病合并高血压，结合气短乏力、口干口苦、尿频
等兼夹症候，当属心脉痹阻兼肝阳上亢之证。患者年老，气阴
不足，脾胃虚弱，痰浊内生，瘀血内停，闭阻心脉发为胸痛，
阴液不足，肝血亏虚发为肝阳上亢，因此，此患者正适合参芪
瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮治疗，故以天麻、钩藤、黄芩、
栀子、西洋参、黄芪、黄连、半夏、瓜蒌、薤白、生龙骨、生
甘草为底方，益气养阴，通阳散结，平肝潜阳，同时以葛根疏
通太阳经脉，兼见咳嗽，则以紫菀、款冬花润肺化痰止咳。诸
药正对主症，故一矢中的，服用后症状明显好转，二诊虽见腹
胀、腹泻、咽干等症状，但此病主症未变，故仍坚持原方，加
减数味药以治疗兼症，以枳实、厚朴通行腑气，山药健脾止
泻，鱼腥草、金银花、连翘清热解毒利咽，炒枣仁养心安神，
故三诊后病愈。此病例紧抓主症，顾及兼症，标本兼治，随症
加减从容不迫，故取效如神。
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（责任编辑：冯天保，郑锋玲）
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