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Thinking of current situation about decreasing, abolishing and substitution of Chinese medicine species in Shanghanlun

对仲景用药品种少用、弃用、代用现象的思考



全 文 :!学术探讨!
对仲景用药品种少用%弃用%代用现象的思考
凌云! 周春祥!+!
f南京中医药大学 伤寒金匮教研室! 江苏 南京 +$$&#%
+f南京中医药大学 明基教学医院! 江苏 南京 +$$)##
$摘要%!当前对&伤寒杂病论中某些药物品种存在着少用%弃用与代用现象( 本研究就产生该现象的可能原因做了分
析$提出与药物毒性剧烈%品种来源稀缺%药效机制欠明%临床伦理相悖等因素相关)在此基础上$进一步就上述现象可能带来
的主要问题做了策略性思考$提出了以历史文献为线索%以临床疗效为检验%以药学研究为手段的解决方法$冀能实现扩展少
用品种现代应用范围%唤醒弃用药物为当代所用%选用正确代用药物品种的目标$为临床更好地应用仲景方药注入新的活力(
$关键词%!伤寒杂病论)药物)品种)应用变化
$稿件编号%!+$$*+$$
$基金项目%!国家自然科学基金项目!)$%%+%#%
$通信作者%!!周春祥$博士生导师$主要从事伤寒论理法方药及抗
肿瘤免疫调节效应研究$NQV#!$+((%%+$H50BRV#.?W27RB2DY?/W3
?/@0BRVf./0
$作者简介%!凌云$博士$主要从事伤寒论理法方药研究
!!&伤寒杂病论创方 +#$ 首$后世一直奉之为.经方/%
.方书之祖/( 在这数目有限的.经方/中$所用药味品种达
+& 种之多*+ $品种繁多的药味向后人昭示了当时药物学研
究的巨大成就$亦正是这些品种繁多的药味才维系了功效各
异.经方/的.勃勃生机/( 因此$后世对.经方/药物的选择
每多.不敢越雷池一步/$甚至连药物份量亦悉禀仲景遗训(
而与此截然相反的是$仲景方中某些用药品种$却随着时代
的推移较少地出现在现今的处方中$某些品种甚至在中药药
肆乃至药典中都难以觅见$由此出现了仲景用药品种的少
用%代用甚至弃用现象( 本文试图从仲景用药品种少用%弃
用%代用现象入手$在做出理性思考基础上$揭示其基本内
涵$为推进仲景方药现代临床应用注入新的活力(
!少用%弃用%代用药用品种概述
.少用/ 既指某药临床用药濒度之少$复指其应用范围
之窄$如仲景用药品种中的巴豆%芫花%甘遂%大戟等$因大毒
而少用( .弃用/是指某药临床已基本废弃不用$如仲景用药
品种中的粪便类药物鸡屎白%马粪%人粪汁%牛洞稀粪等$因
污秽而弃用)再如&金匮要略中列有.杂疗方/) 篇$其中用
到颇为奇特的雄鸡冠割取血%左角发%久用炊单布等$因疗效
令人难以置评或因现代医学有更好的治疗方法为中医所用$
今人亦基本弃用$近年来&金匮要略教材对该 ) 篇内容有的
存疑待考$有的则直接删除( 而所谓.代用/则是指用其他药
物来代替仲景原用药品种$其中既有因历史变迁习惯使然$
也有从功效相近角度代用者$更有因某些品种迄今未弄清其
真正种属和来源而混用者$如治疗.伤寒瘀热在里$身必黄/
的麻黄连轺赤小豆汤*++ $当今常用连翘代用连轺%桑白皮代
用生梓白皮$能否取代缺乏充足证据$且就生梓白皮而言亦
有楸树皮与梓树皮之争$仲景究竟所用何物$实在需要进一
步作出相应证明(
本研究以宋本&伤寒论和邓珍本&金匮要略为依据$
结合当前药典收录品种及临床用药现状$对目前仲景用药品
种中少用%弃用%代用药物进行了统计$见表 (
表 !仲景用药品种中少用%弃用%代用药物
类别 药物
少用 !巴豆!霜%甘遂%大戟%芫花%商陆根%葶苈子%蜀漆%瓜
蒂%矾石等(
弃用 !铅丹%猪肤%裤裆灰%人尿%猪胆汁%羊胆汁%鸡屎白%蜘
蛛%鼠妇%乌扇%蜘蛛%天雄%干漆%獭肝%戎盐%猪膏%荠
絇%土瓜根%人粪汁%猪骨%钟乳?炼%鬼臼%雄鸡冠%鸡
肝%马屎%牛洞稀粪%狗屎%久用炊单布%烧犬屎%雄鼠屎%
人垢等(
代用 !连轺!连翘或连翘根%梓白皮!桑白皮%茵陈%甘李
根白皮!椿根皮%桑白皮%新绛!茜草%伏龙肝!红砖%
黄土等(
!少用%弃用%代用原因分析
&伤寒杂病论成书至今已近 + $$$ 年$由于古今用药习
惯存在一定差异$且随着社会%时代%环境的变迁$药物应用
可能出现品种的变化$某些药物品种几近.退隐/境地$因此$
在用药品种上出现了.消/的一面000药物品种呈现出少用%
弃用及代用现象( 与此相对$在长期的医学实践中$又有品
种繁多的天然药物被人们发现和认识$并融合%充实到中药
的.品种库/中来$.品种库/药物品种呈现出.长/的趋势(
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因此$.品种库/药物品种呈现出.消/.长/并存的自然规律(
综观仲景用药品种.消/的原因$大致可以归纳为如下方面(
]!畏惧药物毒性!仲景擅用大毒药物力挽沉疴$时至今
日$人们常由于对大毒药物缺乏使用经验$加之药典对一些
大毒药物的临床使用剂量规定较小$超出剂量范围而造成不
良后果的$医家需要承担责任$因而常以相对安全的品种代
替之$如此.因噎废食/的结果$恰恰与大毒物药所具有的特
有效应失之交臂( 而随着对这些药物临床应用经验的匮乏$
医家对这部分药物的使用亦日渐失去信心$最终导致对该类
药物的少用%代用乃至弃用( 如峻下药巴豆%大戟%甘遂等(
]!珍稀濒危物种*)+!某些药物品种取材于现今珍稀濒危
物种$出于保护物种的考虑$当然不能再肆意取用$临床使用
只能以它药代替$如獭肝等( 据考证$獭肝系国家二级野生
保护动物水獭的肝脏*&+ $&名医别录下品载曰#獭肝甘温$
有毒*+ ( &肘后备急方中亦记载了獭肝用于旧时肺结核病
证的治疗经验*#+ ( 獭肝历来稀贵难得$因此自古至今对其的
阐述并不多$而今更由于保护濒危物种的需要弃而不用(
]&!稀缺来源品种!某些药物虽非名贵$但取材较为不便或
至为稀少$原药当今已很难获得$于是在代代相传中便渐至弃
用或被功效相似的药物所替代$如蜘蛛%新绛%伏龙肝等(
]Y!药效机制不明!&金匮要略杂疗方以下 ) 篇中用到较
多令人费解的药物及其奇特的服用方法$如救卒死方以.雄
鸡冠割取血$管吹内鼻中/$.鸡肝及血涂面上$以灰围四旁/
等*%+ ( 这些药物及其特殊的用药方法后世文献亦有记载$如
&救急良方载曰#救中恶鬼击客忤一切卒死$以雄鸡冠割取
血$芦管吹入鼻中$并涂其面$干后复涂$仍以灰围四旁$立
起( 亦是用于回阳救逆$此时人之将死$阳气欲绝$割雄鸡冠
之鲜血$取其阳气足$并吹鼻$乃急救法中的.鼻饲法/( 然而
由于现代药理仍无法揭示其合理的作用机制及药效基础$且
现代医学有着更为有利的急救方法与设备$所以日益被临床
医家淡忘亦渐至废弃不用(
]$!有悖医疗伦理!在弃用药物中$粪便类药物颇受争议$
因不卫生%成分疗效不肯定等而被拒用于临床( 粪便类中药
为人或动物代谢的产物$其成分和含量受饮食结构%健康状
况%排便时间等诸多因素干扰$其成分复杂多变$因此$其化
学成分和含量极不稳定$很难被追求精准%精制的现代病人
及医家接受( 很多人认为应当淘汰粪便类药物*(+ $但临床仍
有应用者$并时有文献报道该类药物的明显疗效**+ $如鸡屎
白%牛洞稀粪等( 而后世应用的部分粪便类药物因具有显著
的临床疗效应用甚广$如蚕砂%五灵脂%夜明砂等( 所以无论
是仲景所用品种还是后世医家记载的粪便类药物品种都值
得深入研究$后言其取舍(
][!其他!在古代常因交通不便$特别是受兵燹战乱的影
响$南北阻隔$药材运输困难重重$某些药材品种的生产与采
收供不应求$代用品即应运而生$沿用至今而成习惯( 如黄
芩$按药典规定使用黄芩 7.)+(&%;& ,&;.&(+-$;$一种$云南%四
川等西南地区多产滇黄芩 7f&-<+-&$山西盛产粘毛黄芩
7fJ;$.;A)(&$通过研究$证实它们的化学成分%药理作用均极
相似$因此滇黄芩*$+ %粘毛黄芩均可作为黄芩的代用品$有
关地方标准已加以收载(
&!少用%弃用%代用现象的思考与对策
&]!少用品种的扩展应用!.少用/既指用药频度之少$复
指应用范围之窄( 主要包括大毒类药物$正因其大毒$医%患
皆畏用之$药房难能购及$鲜有临床应用的报道$当前仅偶用
诸.症/%.结/等沉疴顽疾( 以上诸因$使得该类药物渐至
.少用/( 而不可忽视的是$相关大毒峻下药物品种又恰恰是
沉疴得起的关键$研究表明$大毒药物品种中所含的毒性成
分恰恰是治疗某些特定病证的有效物质( 因此$若能结合临
床研究及现代科技手段$阐明这部分大毒中药品种的药效物
质基础%作用机制及临床安全使用范围$将能让现代中医安
全有效地使用该类有毒中药$从而扩大仲景所用方药的治疗
范围$发挥其治疗疑难病的临床疗效(
以巴豆为例$&伤寒论%&金匮要略中用巴豆有三方$
其配伍%用量%制剂%服法%用途各异( &伤寒论中的三物白
散!&# 条$主治.寒实结胸$无热证者/$方用.桔梗三分$巴
豆一分%去皮心%熬黑研如脂$贝母三分$上三味为散/$.以白
饮和服/( &金匮要略有两方#一为九痛丸!见胸痹心痛短
气病脉证治第九$.治九种心痛/$.兼治卒中恶$腹胀痛$口
不能言$又治连年积冷$流注心胸痛$并冷肿上气$落马坠车
血疾等/$方用.附子三两%炮$生狼牙一两%炙香$巴豆一两%
去皮心%熬%研如脂$人参%干姜%吴茱萸各一两( 上六味$末
之$炼蜜丸/$.酒下/)二为三物备急丸!见杂疗方第二十
三$主.心腹诸卒暴百病/$.心腹胀满$卒痛如锥刺/$方用
.大黄一两$干姜一两$巴豆一两%去皮心%熬%研如脂/$.用为
散$蜜和丸亦佳/( 可见仲景之用巴豆$其治疗范围甚广(
验之当今临床$出于药典安全性规定和剧烈毒性的考虑$
巴豆已很少为医家所用$仅见于极少传统的中成药制剂中$即
便是相关中成药$亦因现代研究表明巴豆中含有较多的毒性
成分而被束之高阁( 事实证明并非如此( 巴豆生猛熟缓$能
吐能下$能止能行$是可升可降之药( 峻用有推荡脏腑%开通
闭塞之功$微用亦有调中之妙( 巴豆所治疾病$除仲景所治之
疾外$还可用于面瘫%白喉%疟疾%风火牙痛%喘症%乳癖%肠痈%
肠梗阻%泄泻%臌胀%癃闭等*+ $可谓功全而效宏( 笔者前期曾
对&伤寒论中含有巴豆的的三物白散进行了长期的研
究*+5+ $表明该方除具有峻下作用外$更具有良好的抗肿瘤免
疫调节功效( 通过控制该方中巴豆炮制品巴豆霜的含油量$
三物白散能产生最大的效毒比$即在促进肿瘤细胞凋亡的同
时具有增强免疫细胞活性的作用$而不是一味地产生细胞毒
性( 由此可见$只要运用得当$巴豆的毒性可以成为治疗疾病
的有力武器$亦因此能拓展巴豆的现代临床应用范围$这应该
是对中医.以毒攻毒/%.祛邪以扶正/理论的进一步诠释(
以此为鉴$对于仲景应用过的其他大毒中药品种$亦可
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在利用现代科学手段%先进药学方法基础上$发现隐藏于剧
烈毒性背后的其他独特功效$趋利避害$更加真切地认清并
还原有毒中药的本来面目*#+ $扩大其临床应用(
此外$还有一些药物品种毒性虽低$却因对其功效认识
不全而被少用( 针对此类少用品种$应当通过对历代文献的
搜集与梳理$找到相应的蛛丝马迹$再在临床上加以验证$必
要时甚可以现代中药化学%中药药理学为先导对其功效作出
全面评价$以此来扩展该类用药品种的现代应用范围$提高
其应用频度(
&]!弃用品种的再唤醒!弃用品种是指某些存有争议%学
界提出废除以及鲜见于临床应用的仲景用药品种( 其中一
类为人或动物的代谢产物$因其极其秽浊$临床已乏人问津$
但为何仲景将其作为药物$值得进一步探明$在机制不明的
情形下$随意废弃这些药物是缺乏科学谨慎态度的做法( 比
较合理的做法是运用科学的方法客观地阐明该类药物的药
效$并进一步探究其药效物质基础及其机制$在充分认识基
础上加以取舍(
其实$粪便作为治疗疾病的良药$历史悠久( 如&素问-
腹中论载$黄帝问曰#.治之奈何4/$岐伯曰#.治之以鸡矢
醴$一剂知$二剂已/ *%+ ( &金匮要略中亦记载.转筋之为
病$其人臂脚直$脉上下行$微弦( 转筋入腹者$鸡屎白散主
之( 鸡屎白散方#鸡屎白一味为散$取方寸匕$以水六合$和$
温服(/鸡屎白为雉科动物家鸡粪便上白色部分$味苦咸%性
微寒而无毒$具有利水%泄热%祛风%解毒%达木舒筋等功用(
可用以治疗臌胀积聚%黄疸%风痹%破伤中风%筋脉挛急等病
症( 当今临床医家有用鸡屎白散治疗老年抽筋症患者$其多
年事已高$肾亏脾弱$气血化源不足$水寒土湿$肝木不舒而
多见筋脉挛急( 取鸡屎白意在降浊气$消积滞$脾得升$胃得
降$气血生生不息$肝木津津常润$土疏而木达$故能取药到
病除之效*(+ ( 此外$后世亦常用粪便类药物如唐代&开宝本
草运用五灵脂活血止痛$化瘀止血$治疗瘀血阻滞诸证( 至
明代李时珍编写&本草纲目时几乎达到高峰$动物粪便药共
有 $ 余种之多$李时珍在&本草纲目中写到#.牛屎稀者名
牛洞( 乌牯%黄牯者良(/ **+又如.蚕性燥$燥能祛风胜湿$故
蚕砂主疗风湿之病( 有人病风痹$用此熨法得效/ **+ ( 蚕
砂$别名蚕矢$始载于&名医别录( 为蚕蛾科昆虫家蚕幼虫
的干燥粪便( 以晚蚕之屎为佳$故又名晚蚕砂%原蚕砂( 蚕
砂性温%味甘辛%入肝脾胃经$具有祛风除湿$和胃化浊$活血
通络等功效( 本品性甘发散$可以祛风$性温而燥$又善除
湿$故时珍曰.蚕属火$其性燥$燥能胜风去湿$故蚕砂治疗风
湿病/( 其甘温能养经脉%补气血$辛温能祛风利湿%活血通
络$故能补气健脾$化瘀养血( 古代常用来治疗.血虚/%.血
瘀/%.血劳/症( 而现代研究亦揭示了其较好的药理活性(
通过对其成分研究发现$其含有丰富叶绿素%类胡萝卜素%果
胶%叶蛋白%植物醇等成分*+$+ ( 用蚕砂提取物制成的新药血
绿素铜钠盐000血障平*++ $对造血干细胞%红系祖细胞及骨
髓有核细胞的恢复和增殖均有明显促进作用$可促进骨髓造
血机能的恢复$经临床验证$治疗再生障碍性贫血的有效率
达 ($g以上( 并且$国内外均已发现蚕砂提取物叶绿素衍生
物!的肿瘤细胞体外实验中$显示出较强的光动力作用$对荷瘤
小鼠瘤细胞有明显杀伤力(
此外$某些被弃用的仲景用药品种缘于药品来源的极度
稀缺( 对这些弃用品种的再唤醒$一是可借助对其他效应相
近药物的应用$使该品种作用得以发挥$这是药物品种再唤
醒.神似/的一面)二是在弄清被弃用品种效应物质基础上$
运用其他物质分离甚至化学合成手法$获得其效应物质$并
以此使其活性得到发挥$这是.形神俱备/的再唤醒模式(
&]&!原%代用品种的药效比对!除上述少用%弃用现象外$
众多原因还使得当前在使用仲景复方时$在用药品种上出现
了较多替代现象$这种替代品种的科学性怎样$亟需进行严
格的论证( 就目前替代品种的用药思维而言$大多基于以下
模式#即中药性味%归经是其功效的物质基础$因此在寻找代
用品种前$应首先考虑两者在性味%归经上的相同或相近(
按照替代用药的目的$原用药品种在仲景经方中所发挥的药
效$代用品种应同时具备$不仅如此$还需要其在适当的环境
!复方中仍保持这样的特性$但仅仅依据文献及不甚严密的
临床验证$其结论有待进一步验证(
如&伤寒论用于治疗.伤寒$瘀热在里$身必黄/*++的麻
黄连轺赤小豆汤中生梓白皮一药$现今临床使用时常以桑白
皮代用( 梓白皮%桑白皮$均首载于&本经( 梓白皮系紫葳科
MRD2/2RB.QBQ梓属 >&&(E& Ff植物梓 >/产于长江流域及以北地区$性寒味苦$入胆%胃经( 具清热$解
毒$利尿之功$属清热类药物( .梓皮$能利太阳%阳明经湿热$
仲景麻黄连轺赤小豆汤用之$其治温病复伤寒饮$变为胃

者$煮汁饮之$取其引寒饮湿邪下泄也/*+)+ ( 据现代药理学研
究$其主要成分为阿魏酸%谷甾醇%对5羟基苯甲酸*+&+等( 而代
用品桑白皮为桑科植物桑@<%)$&(,& Ff的干燥根皮$性寒%味
甘$归肺经( 泻肺平喘$利水消肿$属化痰止咳平喘类药( 现
代研究表明桑白皮中主要含有多糖类%香豆素类%黄酮类化合
物$具有在保护心血管系统%抗癌%抗病毒%降糖等良好的药理
活性*++ ( 因此$梓白皮和代用药物桑白皮无论从科属来源还
是临床性效%化学成分与药理活性等方面皆有明显区别(
当然$若只从以上方面寻找彼此异同仍然不够$应进一
步将单味药回归到仲景复方中$利用现代药学手段$对原用
和代用品种经复方中其他药物配伍后产生的变化%及在对复
方化学成分和由此产生的药理作用方面的影响进行比较(
为此$笔者正在这一思路指导下$对麻黄连轺赤小豆汤治疗
肾脏病风水水肿进行研究( 分别选用生梓白皮和桑白皮组
方$对两味药及各自组成的两张复方在药效%作用机制和物
质基础方面的差异进行比较(
目前$对&伤寒杂病论中方药的研究多着眼于药物组成
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确切%临床常用的方剂$这些研究加深了现代医家对仲景经
方的认识$推动了经方在现代临床更广泛的应用( 然而$对
那些在药物组成方面存在少用%弃用%代用的经方研究却少
之又少$更缺乏合理的思路( 前期研究发现$通过对仲景用
药品种中发生变迁药物的文献查证%临床验证及药效学探
究$对仲景原用药品种和当今的变迁品种将会有全新的认
识$由此亦将促进当今更好地学习和运用仲景复方$更深地
领会仲景的用药旨意(
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究进展*X+f中国野生植物资源$+$$&$+)!#$f
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