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Mechanism of Wenpi decoction delaying progression of chronic renal failure

温脾汤延缓慢性肾衰竭进展的机制



全 文 :#综述 #
温脾汤延缓慢性肾衰竭进展的机制
章 洁 tou o万毅刚 t3
kt1南京大学 医学院 附属鼓楼医院 中医科 o江苏 南京 utsss{~
u1南京中医药大学 第二临床医学院 o江苏 南京 utssu|l
≈摘要   温脾汤可以改善慢性肾衰竭进展的增恶因素 o减轻系膜增殖及细胞因子表达 ~抑制核转录因子 !内皮
依赖性舒张因子 !氧自由基活性 ~促进细胞凋亡 ~调节脂质 !蛋白质代谢 ~改善血液流变学等 ∀温脾汤可能是临床延
缓慢性肾衰竭进展的有效方药 ∀
≈关键词   温脾汤 ~慢性肾衰竭
≈中图分类号   • u{x1x ≈文献标识码   „ ≈文章编号   tsst2xvsukussyltz2twzv2sw
≈收稿日期   ussy2st2sy
≈通讯作者   3 万毅刚 o ר¯} ksuxl {vvswyty2zsysso ∞2°¤¬¯}
º¼ªy{|t{ƒ ¶¬±¤q¦²°
有关慢性肾衰竭 k¦«µ²±¬¦µ¨±¤¯ ©¤¬¯∏µ¨o≤• ƒl的发病机制 o
历年来先后提出过尿毒症毒素学说 !完整肾单位学说 !矫枉失
衡学说 !肾小管高滤过学说 !脂质代谢紊乱学说 !肾小管高代
谢学说等 ∀近年来 o又出现了蛋白尿学说 !慢性酸中毒学
说 ≈t  o然而 o迄今为止没有一种学说能完整地解释 ≤• ƒ全部
的发病过程 ∀对于大多数由免疫或非免疫肾病进展而来的
≤• ƒo在病理形态学上 o肾小球硬化 kª¯²° µ¨∏¯²¶¦¯ µ¨²¶¬¶oŠ≥l既
可以作为 ≤• ƒ共同的病理基础 o又是 ≤• ƒ进行性肾功能减退
的最终结果 ∀临床实践及动物实验证明 o抑制肾小球硬化 o就
可以延缓慢性肾衰竭进展 ∀
孙思邈所著 5备急千金要方 6k卷 txl记载的 /温脾汤 0o由大
黄 !附子 !干姜 !人参 !甘草组成 ∀现代药理学研究表明 o温脾汤
可以改善 ≤• ƒ进展的增恶因素 o减轻系膜增殖及细胞因子表
达 ~抑制核转录因子 !内皮依赖性舒张因子 !氧自由基活性 ~促进
细胞凋亡 ~调节脂质 !蛋白质代谢 ~改善血液流变学等 ∀
1 对肾小球系膜组织及其细胞因子的影响
肾小球系膜细胞 k° ¶¨¤±ª¬¤¯ ¦¨¯¯o ≤ l增殖 !细胞外基质
k ¬¨·µ¤¦¨¯¯∏¯¤µ°¤·µ¬¬o∞≤ l沉积是肾小球硬化主要的病理基
础 ∀据报道 ≈u  o多种细胞因子通过对系膜细胞的直接或间接
作用 o参与 ∞≤代谢过程 o促进肾小球硬化 ∀转化生长因子 2Β
k·µ¤±¶©²µ°¬± ªµ²º·«©¤¦·²µo׊ƒ2Βl是由系膜细胞分泌 o并通过
自分泌或旁分泌作用 o促使系膜细胞增殖 !∞≤沉积的增恶因
子 ≈v  ∀基质金属蛋白酶 k°¤·µ¬¬° ·¨¤¯ ²¯³µ²·¨¬±¤¶¨¶o   °l是促
进 ∞≤降解的蛋白酶 o可以降解各类型胶原蛋白 o延缓肾小
球硬化 ∀ ׊ƒ2Βo  °作为 u种有拮抗作用的细胞因子 o直接
影响 ∞≤的沉积与降解 ∀
李氏等 ≈w 采用体外培养的系膜细胞说明温脾汤药物血清
对原代大鼠系膜细胞增殖的影响 ∀先以脂多糖 k ¬¯³²³²¯¼¶¤¦2
¦«¤µ¬§¨ o°≥l诱导原代培养的系膜细胞增殖 o分别设立正常对
照组 o大 !中 !小剂量含药血清组 o采用酶标仪和流式细胞仪检
测细胞增殖情况 ∀结果表明 o不同浓度的 °≥均能刺激大鼠
系膜细胞体外增殖 o在 uwow{ozu «各时相中均有细胞增殖 o其
中 o以低浓度的 °≥诱导的细胞增殖程度最高 ~加入温脾汤药
物血清后 o药物血清对 °≥诱导的  ≤增殖具有不同程度的
抑制作用 o各时相点均以大剂量药物血清抑制效果最为明显 ~
进一步研究表明 o温脾汤药物血清能够增加系膜细胞 Št期细
胞比例 o降低 ≥期细胞比例 ∀这些结果说明 o温脾汤药物血清
能够在体外抑制 °≥诱导的大鼠肾小球系膜细胞增殖 ∀
‹¤·²µ¬等 ≈x 分别运用温脾汤和卡托普利干预 xry肾切除
大鼠模型 ∀ w周后观察蛋白尿 o并取出大鼠的肾皮质 o确定
׊ƒ2Βt k׊ƒ2Β异构体 l!  °含量 o并对肾小球 ∞≤ 主要成
分 k´ o·型胶原 l!׊ƒ2Βt及组织金属蛋白酶抑制剂 k·¬¶¶∏¨ ¬±2
«¬¥¬·²µ²©° ·¨¤¯ ²¯³µ²·¨¬±¤¶¨o׏ °l基因表达做组织病理学分
析 ∀结果发现 o温脾汤组大鼠模型蛋白尿缓解 o肾小球 ∞≤
成分´o·型胶原聚集减少 o肾小球内 ׊ƒ2Βt °• ‘„及蛋白表
达水平下降 o温脾汤还可提高大鼠模型肾皮质中   ° °• ‘„
及蛋白表达 ~而卡托普利不能影响大鼠模型肾脏中 ׊ƒ2Β°• 2
‘„及蛋白表达 ∀
2 对核转录因子 2ϑ…的影响
近期研究 ≈yoz 发现 o核转录因子 2ϑ…k±∏¦¯ ¤¨µ©¤¦·²µ2®¤³³¤
…o‘ƒ2ϑ…l的活化与系膜细胞增殖 !炎症因子分泌密切相关 ∀
‘ƒ2ϑ…能促进系膜细胞增殖 o分泌炎症因子 o导致 ∞≤ 沉积 o
促进肾小球硬化 ∀
李氏等 ≈{ 在原代培养的大鼠肾小球系膜细胞基础上 o应
用荧光标记和激光共聚焦扫描显微镜技术 o探讨温脾汤药物
血清对由 °≥刺激而引发的 ‘ƒ2ϑ…活性的影响 ~应用印迹杂
#vzwt#
第 vt卷第 tz期
ussy年 |月
中 国 中 药 杂 志
Χηινα ϑουρναλοφΧηινεσε Ματερια Μεδιχα
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交 kº ¶¨·²± ¥¯²·l方法 o探讨温脾汤药物血清对由 °≥刺激而引
发的 Œ2ϑ…Αk¬±«¬¥¬·²µ²©‘ƒ2ϑ…l降解的影响 ∀结果表明 o°≥
刺激 ts «后 o‘ƒ2ϑ…活性达到高峰 o而且 o最高荧光强度位于
细胞核内 ~大剂量温脾汤药物血清能明显抑制 Œ2ϑ…Α的降解 o
使 ‘ƒ2ϑ…与 Œ2ϑ…Α结合成复合物 o阻止系膜细胞 ‘ƒ2ϑ…活化
过程 o抑制系膜细胞增殖 ∀
3 对内皮依赖性舒张因子的影响
目前认为 o内皮依赖性舒张因子损害肾小管上皮细胞是
≤• ƒ进展的重要机制之一 ≈|  ∀过氧化亚硝酸盐 k³¨ µ²¬¼±¬·µ¬·¨o
’‘’’2l是一种由 ‘’与过氧化物 k’ pu l生成的内皮依赖性舒
张因子 o具有细胞毒性 o既可以导致肾小管细胞 ⁄‘„断裂 o诱
发细胞凋亡 ~还可以通过减少细胞周期 Šu 2 阶段的比率 o阻
碍细胞循环 o造成肾小管损害 ∀因此 o’‘’’ p可以促进 ≤• ƒ
的进程 ≈ts  ∀
据报道 ≈tt  o经温脾汤干预的大鼠肾损害模型肾小管上皮
细胞 ’‘’’ p水平下降 o⁄‘„断裂比率减小 o细胞存活能力提
高 ∀该结果说明 o温脾汤可以抑制 ’‘’’ p生成 o减少 ⁄‘„断
裂 o提高肾小管上皮细胞存活能力 o延缓 ≤• ƒ进展 ∀ • «¼∏⁄ ≠
等报道 ≈tu  o运用静脉注射 °≥造成肾脏局部缺血 r再灌注损
伤 o形成 ’‘’’ p诱导的肾小管损害模型 o经温脾汤灌胃干预
后 o大鼠模型体内的硝酸氧化物 k±¬·µ¬¦²¬¬§¨ l及超氧化物 k¶∏2
³¨ µ²¬¬§¨ l减少 o同时 o血清尿素氮 k…˜‘l!肌酐 k¦µ¨¤·¬±¬± l¨水
平升高 ∀这些结果说明 o温脾汤能有效地调控 ’‘’’ p的合
成 o有利于在缺血 2再灌注肾损害模型中 o拮抗 ’‘’’ p诱导的
肾小管过氧化损伤 ∀
4 对氧自由基的影响
据报道 ≈tv  o氧自由基及脂质过氧化作用在 ≤• ƒ的进展中
起着重要作用 ∀ ≤• ƒ发展过程中 o氧自由基的清除剂 ) ) ) 谷
胱苷肽酶合成障碍 o使谷胱苷肽 kª¯∏·¤·«¬²± o¨Š≥‹ l在肾内的代
谢减少 o导致机体抗氧化能力降低 o肾损害进一步加剧 ∀超氧
化物歧化酶 k¶∏³¨ µ²¬¬§¨ §¬¶°∏·¤¶¨o≥’⁄l作为机体防御系统中
重要的抗氧化损伤物质 o可以延缓肾组织固有细胞的过氧化
损伤 ∀
≠²®²½¤º¤×等 ≈tw 观察温脾汤对腺嘌呤诱导肾衰竭大鼠
体内自由基的抑制作用 ∀将大鼠模型分为正常组 !模型组 !温
脾汤组 ∀连续灌胃给予温脾汤 ktss °ª# ®ªpt lus §后 o大鼠
腹腔注射戊巴比妥钠 kxs °ª# ®ªpt l麻醉 o尾静脉注射药剂
/ ≤2°• ’÷ktss °°²¯ # ®ªpt l0o并用 / 2∞≥• 仪 0在室温下测
量大鼠肾 ≤2°• ’÷的衰变率 o计算清除率常数 kΚl和半衰期
k半数清除量 lo心脏穿刺取血 o离心分离血浆 o并摘取大鼠肾
脏 o在液氮 k p {s ε l中保存 o以 ‹¬¶¶¬±和 ‹ ¬¯©法测定组织匀
浆上清液中还原型谷胱甘肽 kµ¨§∏¦¨§ ª¯∏·¤·«¬²± o¨• Š≥‹ l和氧
化谷胱甘肽 k²¬¬§¬½¨ §ª¯∏·¤·«¬²± o¨Š≥≥Šl∀结果表明 o温脾汤组
≤2°• ’÷ ≠的半衰期缩短 ~Š≥‹ 2Š≥≥Š比例显著上升 o氧化物
Š≥≥Š水平降低 ~≥’⁄活性显著增强 o谷胱甘肽过氧化物酶
kŠ≥‹ 2°÷ l活性减弱 ~肾及血浆中的肾上腺皮质激素 kׅ„l反
应物显著减少 ∀因此 o温脾汤具有抗氧化作用 o能够清除氧自
由基 o改善肾组织固有细胞的过氧化损伤 ∀据报道 ≈tx  o温脾汤
主要成分 ) ) ) /大黄 0也可以提高 ≤• ƒ患者血浆 ≥’⁄含量 o清
除自由基 o抑制脂质过氧化作用 o增强机体抗氧化能力 ∀
5 对细胞凋亡的影响
细胞凋亡是机体调控细胞数目稳态的主动性 !程序性机
制 ∀肾脏固有细胞的凋亡不但调控肾脏的胚胎发育 o还可以
维持肾单位的结构 ∀ ≤• ƒ发展过程中 o肾小球凋亡细胞数目
与肾小球硬化指数 !肾功能恶化程度密切相关 o细胞凋亡促进
肾小球硬化 ≈ty  ∀
‹¤·²µ¬≈tz 为观察温脾汤对 xry肾切除大鼠肾小球细胞凋
亡的影响 o分别将温脾汤 kwss °ª# ®ªpt # §pt l!卡托普利 kxs
°ª# ®ªpt # §pt l!尼卡地平 kxs °ª# ®ªpt # §pt l持续给肾切
除 xy §后的大鼠模型服用 o同时设立模型鼠相对照 o在肾切除
tv周时 o取出模型鼠的肾组织 o确定其肾小球病理变化的参数
和相应凋亡细胞的数量 ∀结果发现 o温脾汤组大鼠的蛋白尿 !
∞≤沉积 o以及肾小球细胞增殖均有改善 ~肾小球内凋亡小体
和 ⁄‘„碎片减少 ~肾小球内表达凋亡抑制基因 …¦¯2u的细胞
数高于对照组 o而表达凋亡促进基因 …¤¬的细胞数低于对照
组 ∀卡托普利组 !尼卡地平组大鼠与对照组相比无明显变化 ∀
这一结果表明 o在 ≤• ƒ的发展过程中 o温脾汤可以抑制肾小球
细胞凋亡 o改善肾小球硬化 o延缓 ≤• ƒ进展 ∀
6 对脂质代谢的影响
≤• ƒ的临床特征之一就是血脂代谢紊乱 ∀以低密度脂蛋
白 k⁄l及其氧化产物 k’÷ 2⁄l为主的脂质成分异常沉积
于肾脏组织是诱发和加剧肾小球硬化的主要因素 ≈t{  ∀
贺氏等 ≈t| 为观察温脾汤对 xry肾切除大鼠 ≤• ƒ模型脂
质代谢紊乱的治疗作用 o将 ww只 • ¬¶·¤µ大鼠随机分为 w组 o
分别以温脾汤制剂或洛汀新干预 o设立模型组和假手术组相
对照 ∀ v个月后 o观察总胆固醇 k×≤ l!甘油三脂 k׊l!高密度
脂蛋白胆固醇 k‹⁄≤l和低密度脂蛋白胆固醇 k⁄≤l指标的
变化 ∀结果表明 o治疗前模型组与假手术组比较 o×≤o׊o⁄2
≤明显升高 o而 ‹⁄≤降低 ~治疗后温脾汤组与模型组比较 o
×≤o׊o⁄≤明显降低 o而 ‹⁄≤明显升高 o各指标间均有显
著性差异 o同时 o肾功能也随之改善 ∀因此 o温脾汤对 ≤• ƒ脂
质代谢紊乱有明显的改善作用 o能够延缓肾小球硬化的进程 ∀
黎氏等 ≈us 在动物实验中证实 o温脾汤主要成分大黄可以纠正
≤• ƒ模型的脂质代谢紊乱 o既可以直接使 ׊o×≤和 ⁄水平
下降 o‹⁄≤水平升高 o又能够增加肠蠕动 o促进胆固醇的排
泄 ∀
7 对蛋白质代谢的影响
蛋白质代谢障碍是 ≤• ƒ最常见的临床特征 o一般表现为
高氮质血症 !尿素循环异常等 ∀李氏等 ≈ut 为观察温脾汤对大
鼠血清肌酐 !尿素氮 !uw «尿蛋白的影响 ∀采用 xry肾切除方
法制作大鼠肾纤维化模型 o观察大鼠肾组织形态学变化 o并应
用图象分析技术对病理染色进行分析 ∀结果发现 o温脾汤能
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够显著降低 xry肾切除大鼠的血清肌酐 !尿素氮 !uw «尿蛋
白 o以及肾重 r体重比率 o温脾汤还抑制残余肾脏的代偿性肥
大 o减轻肾小球硬化及肾间质纤维化程度 ∀
 ¬·¶∏°¤等 ≈uu 使用温脾汤治疗 ≤• ƒ患者 o发现温脾汤可
以降低患者血清肌酐 k≥¦µl水平 o延长患者进入血液透析的时
间 ∀ ≥¦µ为 kv|z1{ ? utu1ul Λ°²¯# pt的 ≤• ƒ患者 o进入血液
透析的一般时间为 kxx1y ? vz1sl周 o而接受温脾汤治疗的
≤• ƒ患者 o进入血液透析的时间可延长至 kuyu1w ? twx1{l周 o
平均延长了 kusy1w ? tuy1vl周 ∀该结果表明 o温脾汤能有效
地降低血清肌酐 o改善蛋白质代谢 o延缓 ≤• ƒ进展 ∀
8 对血液流变学的影响
≤• ƒ的发病过程中 o由于大量中分子毒性产物在体内蓄
积 o酸性产物可以加剧血管内皮损伤 o激活凝血系统 o使血液
成高凝状态 o影响肾脏的血液流变 ≈uv  ∀
徐氏为研究温脾汤对 ≤• ƒ患者血液流变学的影响 o根据
随机化原则 o在 us例 ≤• ƒ病例中建立治疗组 k温脾汤组 l和
对照组 k包醛氧淀粉组 lou组均采用低蛋白饮食 o蛋白质摄入
量控制在 s1x ∗ s1y ª# ®ªpt # §pt ovs §为 t疗程 o观察 u ∗ v
个疗程 o平均 yx §∀在治疗前后每隔 vs §o分别测定肾功能和
血液流变学指标 ∀结果发现 o治疗组患者的全血黏度 !血浆黏
度 !红细胞聚集指数 !红细胞电泳均显著降低 ∀作者认为 o温
脾汤能影响 ≤• ƒ患者血液黏聚 !凝集状态 o改善 ≤• ƒ患者的
肾功能 ≈uw  ∀
综上所述 o温脾汤延缓慢性肾衰竭进展的分子机制包括
减轻系膜增殖及细胞因子表达 o抑制核转录因子 !内皮依赖性
舒张因子 !氧自由基活性 o促进细胞凋亡 o调节脂质 !蛋白质代
谢 o改善血液流变学等 ∀这些相关药理机制的研究为温脾汤
的临床运用提供了理论依据 o然而 o日本和国内的肾脏病学者
运用温脾汤治疗 ≤• ƒ的临床报道较少 o这可能是因为温脾汤
的主要功效 /温补脾阳 o攻下冷积 0≈ux 与中医对 ≤• ƒ基本病机
的认识不相符合所致 ∀延缓 ≤• ƒ的关键是抑制肾小球硬化 ∀
大多数 ≤• ƒ患者在氮质血症阶段的临床症候不甚明显 o患病
部位主要在脾 !肾 o脾 !肾等脏功能失调 o最终形成水湿 !湿热 !
瘀血 !溺毒等病理产物 o因此 o脾肾两虚在 ≤• ƒ氮质血症阶段
主要以隐证而存在 ∀既然在国内外的基础研究中已经观察到
温脾汤具有抑制肾小球硬化的作用 o那么 o以温脾汤治疗
≤• ƒo延缓其进入血液透析的时间 o可能会为临床治疗 ≤• ƒ提
供新的方法 ∀另外 o在目前的基础研究中尚存在着许多有待
解决的问题 o如动物实验研究设计不规范 ~分组不合理 ~使用
的动物模型不能全面反映免疫介导的肾损伤过程等 ∀
≈参考文献  
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大鼠系膜系膜细胞核转录因子 2ϑ…活化的影响 ≈ q解剖学
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生出版社 ot||x}tz{xq
Μεχηανισµ οφΩ ενπι δεχοχτιον δελαψινγ προγρεσσιον οφ χηρονιχ ρεναλφαιλυρε
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(t. ∆επαρτµ εντ οφ ΤραδιτιοναλΧηινεσε Μεδιχινε, Αφφιλιατεδ ∆ρυµ ΤοωερΗοσπιταλοφ Νανϕινγ Υνιϖερσιτψ
ΜεδιχαλΣχηοολ, Νανϕινγ utsss{, Χηινα;
u. Σεχονδ ΧλινιχαλΧολλεγε οφ Νανϕινγ Υνιϖερσιτψ οφ ΤραδιτιοναλΧηινεσε Μεδιχινε, Νανϕινγ utssu|, Χηινα )
[ Αβστραχτ] • ±¨³¬§¨ ¦²¦·¬²± ¤°¨¯¬²µ¤·¨¶·«¨ «¤µ°©∏¯ ©¤¦·²µ¶²©¦«µ²±¬¦µ¨±¤¯ ©¤¬¯∏µ¨o ¶∏¦« ¤¶° ¶¨¤±ª¬¤¯ °¤·µ¬¬ ¤±§¬·¶¦¼·²2
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[ Κεψ ωορδσ] • ±¨³¬§¨ ¦²¦·¬²±~ ¦«µ²±¬¦µ¨±¤¯ ©¤¬¯∏µ¨ ≈责任编辑 刘  
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异补骨脂素 • ≥⁄ t1{h o表明供试品 { «内稳定性较
好 ∀
219 重复性试验 精密称取同一批样品 v ªo共 x
份 o按供试品溶液的制备方法 o制备 x份供试品溶液 o
分别进样 o进行测定 o记录峰面积 o结果补骨脂素和异
补骨脂素的含量分别为 s1s|t和 s1tw| °ª# ªpt o其
• ≥⁄为 u1vh和 u1wh o表明本方法重复性好 ∀
2110 回收率试验 精密称取已知含量的样品 x份 o
分别精密加入补骨脂素对照品和异补骨脂素对照品 o
按供试品溶液制备方法 o制备 x份供试品溶液 o分别
进样 o测定 o记录峰面积并计算含量 o补骨脂素平均回
收率为 |y1vh o• ≥⁄ s1{wh kν €xl!异补骨脂素平均
回收率为 |{1wh o• ≥⁄ t1wh kν €xlo见表 t∀
2111 样品测定 分别精密吸取对照品溶液与供试
品溶液各 ts ˏo按上述色谱条件测定 o以外标一点
法计算样品中补骨脂素和异补骨脂素的含量 ov批
样品测定结果 o补骨脂素含量分别为每粒 s1su|o
s1svsos1svs °ªkν € vlo异补骨脂素的含量分别为
每粒 s1swvos1swvos1sww °ªkν € vlo二者总含量分
别为每粒 s1szuos1szvos1szw °ªkν € vl∀
表 t 补骨脂素 !异补骨脂素加样回收率
对照品
样品中含量
r°ª
加入量
r°ª
测得量
r°ª
回收率
rh
平均值
rh
• ≥⁄
rh
补骨脂素 sqtvz y sqtvz x squzt z |zqx |yqv sq{x
sqtvy s sqtvz x squyz y |xqz
sqtvy | sqtvz x squy{ t |xqw
sqtvx | sqtvz x squy{ y |yqx
sqtvy | sqtvz x squy| v |yqv
异补骨脂素 squux y squx{ s sqw{v t ||q{ |zq| tqz
squuu | squx{ s sqwzs { |yqt
squuw w squx{ s sqwz| w |{q{
squuu { squx{ s sqwzt s |yqu
squuw w squx{ s sqwz| w |{q{
3 讨论
供试品溶液的制备方法研究中 o对索氏提取和
超声提取进行了比较 o以索氏提取效果更佳 ∀对索
氏提取的时间进行了考察 o确定提取时间为 u «o可
基本提取完全 ∀
在流动相的选择的研究中 o对甲醇 2水 kxxΒwxl!
水 2乙腈 kzsΒvsl进行了比较 o结果以水 2乙腈 kzsΒ
vsl作为流动相分离效果好 o保留时间相对较短 ∀
≈责任编辑 鲍 雷  
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第 vt卷第 tz期
ussy年 |月
中 国 中 药 杂 志
Χηινα ϑουρναλοφΧηινεσε Ματερια Μεδιχα
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