全 文 ：·综述与讲座·
毛地黄制剂在小儿急性心力衰竭治疗中的
应用进展与争议
马沛然 ,王青青
(山东省立医院 ,山东济南 250021)
　　[关键词 ] 　小儿;急性心力衰竭;毛地黄制剂
[中图分类号 ] 　R725.4　　[文献标识码 ] 　A　　[文章编号 ] 　1002-266X(2007)35-0113-02
　　急性心力衰竭(下称心衰)是儿科常见急症 , 其原因与先
天性心脏病 、心肌炎等疾病有关 [ 1] ,使用毛地黄治疗已有 200
余年 , 取得良好疗效。近年来对急性心衰毛地黄制剂使用的
指征和方法有很多新观点及争议。现将近年来小儿急性心
衰毛地黄制剂的应用进展与争议综述如下。
1　毛地黄制剂的作用机制
近年研究发现 , 毛地黄制剂通过抑制心衰心肌细胞膜
Na+/K+-ATP酶 , 使细胞内 Na+水平升高 , Na+、Ca2+离子交
换增多 , 增加钙细胞内流 ,从而发挥正性肌力作用 , 使心输出
量增加 、心室舒张末期压力下降;还可抑制副交感传入神经
的 Na+/K+-ATP酶 , 提高位于左室 、左房和右房入口处 、主动
脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性 ,使抑制性传入冲动
数量增加 , 中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱 , 心率减慢;
同时抑制肾脏的 Na+/K+-ATP酶 , 减少肾小管对钠的重吸
收 , 增加钠向远曲小管的转移 , 导致肾脏分泌肾素减少 , 促进
血管扩张和排钠利尿。 通过加强心肌收缩 、减慢心率 、扩张
血管及利尿作用而减轻心衰症状。
2　毛地黄制剂的选择和用法
2.1　制剂选择　目前国际上均使用地高辛 , 其优点为:①可
肌注 、静注或口服 , 更换制型较方便。 ②口服吸收为静注的
75%。 ③静注 15 ～ 30 min即见效 , 高峰发生在 1 ～ 4 h, 半衰
期为 36h,维持量每天分 2次应用即可维持有效浓度;排泄
较快 , 过量引起的毒性反应很快即可消失。 ④有效剂量与中
毒剂量差别大 , 副作用少 ,基本无胃肠反应 , 使用安全。 ⑤监
测血浓度较简便 , 容易辨别剂量不足或中毒(但在婴儿不很
可靠)。目前国外西地兰与毒毛旋花子素均已废弃 , 但我国
仍有很多基层单位应用西地兰 , 其缺点是口服吸收率只有
10%左右 , 只能静注;排泄快 , 有效血药浓度不容易维持。
2.2　用法　地高辛使用剂量与用法按照 “Pediatriccardiolo-
gy”刊登的 2004年小儿心脏病药典规定:毛地黄化量(即负
荷量 、全效量)口服每次 10 μg/kg(最大剂量 375 μg/kg), 1
次 /6 h,连用 4次 , 维持量每次 5 μg/kg、2次 /d。未成熟儿毛
地黄化量与维持量均减半。静注量为口服量的 75%[ 2] 。但
此疗法毛地黄化时间太长 , 见效较慢。 Nelson儿科学制定使
用方法首次量为毛地黄化量的 1/2, 其余量分 2次给予 , 每次
间隔 6 h, 最后一次负荷量使用后 12h用维持量(毛地黄化量
的 1/8), 1次 /12h。西地兰静注毛地黄化量为新生儿 20μg/
kg, 余年龄段为 30 ～ 40μg/kg, 首次用毛地黄化量的 1/2 ～ 1/
3,余量分 2 ～ 3次 、每次间隔 6 h。近年来研究显示减少地高
辛用量并不影响其疗效 , 而可减少其毒副作用 [ 3] , 有些药物
如氨碘酮 、奎尼丁 、异搏定 、心律平 、卡托普利等可使地高辛
消除率下降 ,血浓度升高 , 同时使用时应减少地高辛剂量 [ 4] 。
3　毛地黄制剂的毒副作用及处理
毛地黄制剂的毒副作用有窦性心动过缓 、房室传导阻
滞 、疲乏 、头痛 、恶心 、厌食 、神经痛 、视力模糊 、怕光等 [ 2] , 应
用毛地黄制剂的患儿同时行电复律或静滴钙剂可能造成心
室颤动 、室性心律紊乱 、房室传导阻滞。由于近年来使用剂
量减小 ,上述副作用很少发生。地高辛浓度监测有助于鉴别
剂量不足和毒性反应 , 一般 <2 μg/ml为剂量不足 , >4 μg/
ml可能为过量中毒。一旦出现毛地黄制剂中毒 , 应采取下列
措施:①立即停用毛地黄制剂和排钾利尿剂。 ②对有低钾血
症并快速性心律失常 ,而无Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞者
补充钾盐。 ③地高辛中毒者可予 F(ab)地高辛特异抗体片
段。④根据不同类型心律紊乱使用相应药物治疗 [ 5] 。
4　毛地黄制剂的应用指征与争议
一般认为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄(IHSS)、缩窄性
心包炎为使用毛地黄制剂的反指征 [ 2] 。原发性舒张功能障
碍如肥厚性心肌病 、限制性心肌病 、主动脉瓣狭窄 、肺动脉瓣
下狭窄等禁用毛地黄制剂。近年来部分学者认为急性心衰
不宜用地高辛治疗。美国 FBA1997年指出急性心衰并心房
颤动 、快速心室率时可使用地高辛。
儿科常见急性心衰的原因有:重症婴幼儿肺炎 、重症心
肌炎 、左向右分流 CHD并心衰 、心内膜弹力纤维增生症(多
数为慢性心衰 , 亦有部分患儿心衰急性发作)。目前公认地
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　山东医药 2007年第 47卷第 35期　
高辛治疗重症肺炎 、心内膜弹力纤维增生症及急性心肌炎所
致心衰效果确切 , 但急性心肌炎并心衰者应使用小剂量 [ 6] 。
当前争议的焦点是左向右分流 CHD(如 VSD、ASD、PDA)并
心衰者是否应使用地高辛 [ 7] , 1983年 Berman、 1989年 Red-
ington、1997年 Kothari都曾提出疑问。 有学者认为此类患儿
为高排性心衰 , 心肌收缩力不减弱 , 应用地高辛无效;亦有学
者认为地高辛可使心脏收缩力加强 , 左向右分流量增加 , 右
心负荷更重 , 因此不宜使用。 2002年安贞医院韩玲提出此类
患儿主要应用速尿 、安体舒通利尿 , 硝普钠 、硝酸甘油 、酚妥
拉明减轻后负荷 , 西地兰 、地高辛 、多巴酚丁胺 、磷酸二脂酶
抑制剂等加强心肌收缩力;复旦大学儿科医院桂永浩提出有
心衰而无灌注不足时用利尿剂 ,严重心衰血压正常或偏高时
用血管扩张剂 , 充血和灌注不足同时存在 、动脉压不低者可
合并应用血管扩张剂和利尿剂 ,血压降低者加用血管收缩药
物;北京大学第一医院杜军保认为大容量左向右分流 CHD
并心衰使用地高辛效果不确切 , 因此时心脏收缩功能正常。
但有作者认为这种情况下应用地高辛可减弱交感神经活性 ,
从而减轻机体高代谢状态 ,保护心脏泵血功能。有两种方法
可降低心脏左向右分流 , 第一种是应用血管扩张剂 , 最常用
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)改善体循环灌注及患儿临
床情况;第二种是输注浓缩红细胞 , 提高血红蛋白至 120 ～
140g/L,此可减少肺血流量并供给组织足够氧气。华西医科
大学金仲和认为利尿剂 +地高辛 +ACEI三联法治疗心衰疗
效好 , 尤其是左向右分流型 CHD并心衰 [ 8] 。上述 4位学者
中均未完全否定应用地高辛。国外学者中 , 1991年 Kimbal
提出婴儿有大 VSD者有使用地高辛指征;1999年 Seguchi研
究 41例 2 ～ 12个月有大 VSD的婴儿 , 发现其在左右心导管
检查前静注地高辛对体 、肺循环阻力降低者有良好血流动力
学效果 , 即左室压 、肺楔压 、肺血流下降;对体 、肺循环阻力较
高者 , 则左室压 、肺楔压 、肺血流反而增加。作者认为交感神
经活性和内皮素对肺血管系统起关键作用 , 即心衰时交感神
经被激活 , 去甲肾上腺素及内皮素增加 , 二者协同收缩阻力
血管(特别是肺动脉), 而地高辛可打破这种协同作用 , 直接
抑制交感神经活性 , 恢复压力感受器功能。 2005年 , 杨思源
主编的 “小儿心脏病学”第 3版指出 , 左向右分流 CHD心肌
收缩力正常者应用毛地黄后临床症状好转 , 提示毛地黄有增
强副交感神经 、降低肾素分泌 、减轻后负荷的作用。 这种神
经内分泌作用在心脏收缩力加强时已出现 [ 9] 。 2005年陈树
宝主编的 “小儿心脏病学进展”认为 , 左向右分流 CHD并心
衰患儿对毛地黄类强心药物耐受性较好 ,而且婴幼儿毛地黄
分布容积大 , 临床应用不易中毒 , 疗效确切。但由于左向右
分流 CHD并心衰者心肌收缩力正常 [ 10] , 自 20世纪 80年代
以来陆续有很多学者质疑地高辛的应用价值。 动物实验证
明 , 地高辛对 VSD左向右分流量等血流指标无改善 , 与利尿
剂合用可改进不受负荷影响的收缩性指标 , 但并不能缓解临
床症状 , 单用地高辛仅对半数病例有效 , 其中部分病例超声
心动图有正性肌力效应的证据。总的来说 , 地高辛仅对部分
病例有效。
2004年小儿心脏病的权威杂志 “PediatricCardiology”的
主编 Abdula认为 ,对先天性心脏病并心衰者地高辛作为一
种正性肌力药物仍有应用指征 [ 11] 。最近 Abdula遇到 2例功
能单心室并心衰患儿 ,其使用利尿剂和降低后负荷药物后心
室功能降低 ,使用地高辛后 1周心脏收缩力显著改进。。
综合以上意见 , 对急性心衰应用地高辛仍有争议 , 需有
大样本 、有科学对照 、有血液动力学改变作基础的科学研究 ,
以明确其应用指征。笔者认为 ,地高辛仍是治疗急性心衰的
一线药物 ,虽部分病例疗效不显著 , 但决不是使用禁忌证 [ 12];
根据病情同时使用利尿剂和减轻心脏后负荷药物是必需的。
应用地高辛同时使用 ACEI可减少左向右分流并改善体循环
灌注 ,对左向右分流 CHD并心衰时疗效更显著;缺点是剂量
逐渐增加 ,因而见效较缓慢。
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(收稿日期:2007-10-21)
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