全 文 ：关 .除过敏反应外药物毒性是可预测 的 , 也 可 避
免 。 就毒性而言 , 有大 量影响宿主对药物敏感性的
因素增强了毛地黄的毒性 。 毛地黄毒性反应随着患
者年龄的增长及肾功能恶化而增加 , 心肌损害 、 低
氧 , 电解质紊乱 . , 特别是低钾增加毛地 黄 的 敏 感
胜 , 用毛地黄维持治疗的患者 由于间发疾病引起低
钾 、 低氧及新的心肌州害能够意外的发生毛地黄毒
性反应 。 毛地黄糖有血清浓度的测定是一大进展 ,
但用此法去解决毛地黄的临床应用是有问题 , 毒性
反应的诊断仍主要靠临床来判断 。
毛地黄剂量 : 用来治疗心衰时没有可测知的治
疗目标 , 因此必须主观的确定每例患者的药物剂量
表 。 由毛地黄影响传导作用的经验表明欲达到要求
的心室主药物剂量范围很大 , 因而许多患者用毛地
黄 “标准剂量 ” 不可能达到希望的效 果 , 有 时 给
“ 标准剂量 ” 即可发生毒性反应 。 测定血清毛地黄
浓度作为达到足够剂量的指标已成为习惯 , 但没有
毛地黄正性肌力效应与地高辛血清浓度之间相互关
系的阳性证据 , 通过观察地高辛的不同血清浓度对
房颤时心室率的效应证明缺乏血清浓度与效应之间
的关系 。
毛地黄的益处 : 正常循环是通过精细的校正和
平衡来维持最好的氧的供应 , 许多研究证明用毛地
黄后心室作功指数改善 , 但没有证据说 明这一作用
在非衰竭的心脏能转变成更有效的循环功能 。 遗憾
的是几乎所有有关毛地黄正性肌力作用的详细研究
均着重于机制的研究 , 而没有涉及毛地黄血液动力
学效果的研究 . 许多这方面的研究仅仅是观察快速
静脉注射毛地黄化的立即效果 , 血液动力学改善见
于大多数但并 非全部患者 。 进行毛地黄的临床研究
是困难的 , 心衰对利尿剂 、 休息 、 少盐饮食均有良
好 反应 。 最近用安慰剂作对照进行研究支持慢性心
衰不用毛地黄能够满意控制的理沦 。 因此如何确定
毛地黄正性肌力作用的效益尚遗留许多问题未能解
答 , 如: 1 、 心衰患者是杏由于使用毛地黄改变了心
脏作功 ? 是否促进了组织的供氧 ? 2 、 若是如此毛
地黄怎样改进组织的供应并应如何长期维持 ? 3 、
惑互不同原因的心衰对毛地黄的反应都相同 ? 4 、
用其它方法已充分控制心衰时毛地黄是否增加 了一
个潜在的有力因素 ? 这些问题必须从心衰治疗的各
方面的厂` 阔前 以来认 识 , 山胜肌力 作 ) }J不是增进心
朋. }下功的唯一方法 , 利尿剂 不仅能控制心衰也能变
动心脏作功曲线到更有利的位置 ; 减轻心朋前 、 后
负荷的药物也能改善心衰症状 ; 毛地黄作用的效力
临床不能监测并有较大的潜在毒性 又无可利用的有
效的用药指标 , 因此应用毛地黄必须 一} 分谨慎 。
( 陈祝元摘 张廷杰校 )
0 5 5
. 毛地黄治疗的现代 化 〔S h a t i r o W ,
A r e h I n t e r M
e d 1 4 1 ( 1 )
:
1 7 1 9 8 1
( 英文 ) 〕
临床科学的进展已使毛地黄糖普的应用指征更
精确 , 许多证据表明心衰的决定因素是由于肺 、 内
分泌 、 高血压等原因所致者毛地黄效果 很 少 或 无
效 、 但以左心室肌损害为主者常有效 。
毛地黄治疗的严重并发症的死亡率达 2D 多 , 近
代侧定血清糖普水平使毛地黄中毒反应三有减少 ,
现在不再认为患者具有固定的中毒闭值 。 作者近期
观察 因肾功能减低患者 60 男 用 0 . 2 5 m g 地 高 辛 ,
4D 多用。 . 1 2 5扭 g , 通常开始治疗不需要负 荷 量 .
在血浆— 组织平衡后治疗的血清水平 长期维持恒定 , 用近代方法治疗的患者可获正性肌力效益而较
少中毒危险 , 过多的体液贮 留可用利尿剂来调节 。
室上性心律失常伴有 / 无左心衰竭者毛地黄治
疗的价值仍无疑问 , 这些心律失常可能对毛地黄产
生抵抗 , 虽 然患者可以耐受血.清高水平的毛地黄 、
临床医师必须注意毒性反应的发生 。 当血清水平达
到治疗量的上限{!寸用一般能量的直流 电击 复律可能
导致中毒性心律失常 , 若用低能量转复则这种反应
较少 。
最近报告了地高辛— 奎尼丁的相互作用 , 若用地高辛维持情况很好自寸患者须用硫酸奎尼丁时 ,
因奎尼丁可降低毛地黄分配的容量及肾朋:清除率 ,
血清地高辛水平很快升高 , 地高辛从受体部位被硕积
代导致骨骼肌 、 心肌的地高辛减少 , 脑组织 的地高
辛含量增高 , 因而中毒反应很可能是神经机制介导
的 , 开始用奎尼丁后血清地高辛水平可立即升高 ,
使一周后达到稳定状态 , 奎尼丁剂量越大地高辛水
平越高 , 因存在两药的相互作用 , 用奎尼丁时地高
辛剂量应减半 。
20年前已确定糖普的药效动力学和 药 代 动 力
学 , 阐明了对糖普敏感和抵抗的许 多明显的临床表
现 。 糖普血清水平超过所谓 “ 治 , i 剂 州_ ” 便可 I侧 七
1
1
〕毒的诊断 , 一组血钾正常 , 血清地高辛水 一平升 l衍
9 0
患者中 1了/ 4 5例有心律失常伴毛地黄中毒表现 , 准
确性为62 多 , 单独血清地高辛水平升高预测发生中
毒性心律失常的准确性是38 形 , 另有证据说明发生
中毒性心律失常的闹值是不同的 , 同一个体也是不
断变化的 , 但并不减低对长期服地高辛患者的血清
水平的监测价值 。
地高辛仍是室土性心律失常的治疗药物 , 选择
适当的心衰患者地高辛也有益 , 为了增进安全性可
采用中等剂景地高辛并用利尿剂 , 监测地高辛血清
水平可有助于临床医师 。
( 陈祝元摘 张廷杰校 )
无关 。 与镜检时所使用的利多卡因局簇母豪、 , 浓度
也无关 。 本组中有三例出现无症状S T 段下移 .
本组结果与 以前的研究相符 , 纤枝镜易耐受 ,
较安全 , 心律失常发生率为 4 0拓 , 对血禅动力学熟
响较小 , 本组心律失常无严重后果 , :心律失常发生
与镜检时低血氧相关 , 并与其最大心率有关 。 ` 一 ,
( 郑景宜摘 张廷杰校 )
0 5` . 纤维枝气管镜检时的心律失 常 〔K at z
A S等 : A r e h I n t e r M e d 1 4 1 ( 5 ) :
6 0 3 , 19 8 1 ( 英文 ) 〕
纤维支气管镜是一种易耐受的检查方法 , 但常
伴心律失常 、 偶可致命 . 作者对 50 例镜检患者心律
失常发生与缺氧关系 , 作了前瞻性研究 。 本组中 ,
男 : 2 5人 , 女 : 2 2人 , 年龄18 一86 岁、 平均 5 3士18
岁 , 2 0多为70 岁老年人 . 详细询问病史 , 并作12 导
联 E C G 、 血清电解质 、 动脉血气 分析 。 镜 检前
后 , 每个病人连接一血氧计及合电图持续 监 护 。
结果 , 本组有 4D 病人 ( 80 拓 ) 至少有一次房性
或室性异位搏动 。 在镜检时或镜检后二小 时 内 发
生 , 而镜检前仅有 6 例发生 。 20 例病人 ( 40 多 ) 主
要为房佰与 / 或室性心律失常 , 而镜检前仅有二例
发生 ( 4 拓 , P ( 0 . 00 1 ) 。 10例病人 ( 2 0% ) 有之
5 次 / 分室性异搏 , 包括 1 例有二联和 1 例有阵发
性 , 室性心动过速者 , 而镜检前仅 1 例发生 ( 2 拓 ,
P一 0 . 0 4 ) , _目为房性心律失常 。 16 例有房律失 常
( 32 拓 ) , 包括 1 例阵发房颤及 1 例房性过速 , 而
镜检前 . 仅有 1 例房律失 常 ( 2 多 , P ~ 0 . 0 01 ) ,
16 例中 6 例在镜检前有室律失常 。 5 / 10 例室律失
常发生于纤枝镜通过声带时 。 房律失常发生于镜检
不同部位 。
本组最低氧饱和度为4 书一 98形 ( 平均 8 7万士
8 形 ) , 7 / 10 例有室律失常及 4 / 16 例有房律失
常者 , 心律失常最大频率伴于氧饱和度最低时 。 在
镜检时或镜检后 . 最大心率每分钟 71 一20 。次 ( 平
均124 土 29 次 / 分 ) 。 7 / 10 例 有 室 律 失 常 者 . 、
与 8 / 1已例有房律失常者 , 心律失常和最大心率相
关 . 病人拳生心律失常与共年龄 、 性别 . 以前用药
0s 了.致命性室性心律失常前的剧烈情绪滋动
〔P e t e r R等 : J A M A 2 4 6 ( 3 ) 2 3 3 ,
1 9 5 1 ( 英文 ) 〕
业已知道 , 心脏碎死经常在无急性心肌梗叙晚期心脏病中发生 , 通常是由于心室纤颤 ( V F )
所致 。 然而 , 导致 V F 的临床病理生理过程尚未 完
全阐明 。 尽管中枢神经系统在 V F 的发病中是否 起
作用 , 尚有争论 , 但是 , 多数人仍认为狞死可以由
居lJ烈的情绪改变引起 。
木文主要研究 11了例无急性心肌梗塞 的 V F 或
症状性室性心动过速 ( V T ) 患者 . 在致命性心 律
失常前 2 4小时的剧烈情绪改变 。 按诊断将患者分为
叫 {
三组 : ( 1 ) 冠心病组 ( 76 例 ) , ( 2 ) 其他型心
脏病组 ( 20 例 ) , 包括心肌病 , 高血压性心脏病 ,
风湿性心脏病和二尖瓣脱垂 , ( 3 ) 无器质性心脏
病组 ( 2 1例 ) 。 11 7例中 , 62例 ( 55另 ) 有 1 次 或
1 次以上的V F , 其余 5 例经受了有或无晕厥的 症
状性快速 V F 发作 。
结果表明 , 2 5例 ( 21 多 ) 患者在心律失常前24
小时有剧烈的情绪激动 , 其中 18 例有 2 次或 2 次以
上的心律失常发作 。 有儿例每次心律失常复发前均
有同样情绪激动复发 。 导致情绪激动的原 因 , 有
个人间的冲突 , 受辱 , 离婚威胁 , 丧失 亲 人 , 失
业 。 1 例有恶梦 。 1 7例有发怒 , 其他导致情绪激动
的原因包括严重的抑郁 , 恐惧 , 兴奋和悲伤等 . 5
例有极度的情绪激动和紧张 , 其余大多数为中等度 ,
的情绪激动 . 15 例在心律失常前情绪激动持续到 1
小时 , 了例 1 一 6 小时 , 3 例 12 一24 小时 . 心律朱
常前有情绪激动组与其他患者比较 , 无器质性心脏
病患者所占比例大 ( P 灯0 . 05 ) . V F 与 V T 伴 晕
厥者多 ( P < 0 . 0 5 ) 。
本文结果提示 , 情绪激动可能在部分患者心律
失常发病中起作用 。 尽管作为原因来说 , 缺乏 直接
证据 , 但内科医生不容忽视 , 对敏感凄者 , 情绪悠
孕毛