全 文 ：·
5 4
·
(总1 35 ) 江 苏 医 药
毛地黄应用于小儿肺炎急性心衰
的 几 个 问 题
周 士 一
、 毛地黄类药物 的常用
制 剂有那几种 ?
常用的毛地黄类药物可分为二大类 , 即
作用缓慢类及迅速类 。 作用发生的快慢与消
失的快慢成正比 。 常用的缓慢类药物有毛地
黄叶干粉 、 片及毛地黄毒戒 , 快速类有异经
基毛地黄毒式 (地高辛 ) 、 毛花毛 地 黄 贰 丙
( C )( 西地兰 )及毒毛旋花子贰 K , 其用量及
药效时间如下表 。 毛地黄干粉 、 片因口服只吸
收 20 一 25 % , 受潮可变质 , 小儿 口服困难 ,
易吐 , 因此少用于儿科急性心衰 。
毛 地 黄 药 物 临 床 应 用
—— 一丁百犷一二二二丁厂丁氰汀丁甲~下二一二丁百丁暮几厂
熬豁三俪瘫露百灭忿诩彝).蕊豪万霖万不和政瘫墓笔俞氰巍一可乙楠毛蔽万而石乌 .万爵而习一不丽一瓜二示而事不万熟丁瓜
注 : 1 . 本表基本来自1 9 7 3年 10 月出版的 “实用儿科学 ”北京儿童医院主编
2
. 中毒作用消失时也可理解为作用基本上消失时间
量— 即为毛地黄化量 , 或饱和量 , 以后为二 、 什 么叫做毛地黄化总 补充药物每天在体内代谢及排泄的一定剂量
量及维持量 ? 称为维持量 , 以保持体内药物的浓度于治疗
所需的水平 。 例如地高辛每天排泄 1/ 4 量 ,
开始应用时给予发挥最大强心作用的剂 故毛化后每天用毛化量 1 / 4 作为维持量到心
1 9 7 5 年第 2 期 (总13 6 ) · 55 ·
衰纠正为止 。 毛地黄毒试的维持量则为毛化
且的1 / 1 0 , 因其每天排 1 / 1 0毛化量 。 毒 K 排
泄迅速 , 无维持量 , 每次均用毛地化量 , 但二
次应用相隔时间少于 6 小时则第二次毛化量
的剂量不能太大。 西地兰由于排泄亦较快 , 故
一般书上 目前均不写维持量 , 在 N a d a s 氏版
小儿心脏病学及北京儿童医院主编的 “ 实用
儿科学 ” 1 9 7 3年版 _ L谓西地兰毛化后如需继
续用该药 , 则可每 6 小时注射西地兰毛化量
之 1/ 4 , 等于全量维持 , 有过量之虞 , 一般可
在心衰特著的一二天内应用 。 另一方法是在
西地兰毛化后 12 一 24 小时再开始用地高辛或
毛地黄毒贰重新在 1 2小时内毛化 , 然后再用
该药维持 。
毛化药物及维持药物一定要用同一毛地
黄制剂 , 因为每种毛地黄制剂排泄时间不同 ,
如果用毒毛 K 毛化后 , 用毛地黄毒贰毛化量
的 1 / 1 0来维持是不对的 。 用地高辛毛化后 ,
用毛地黄毒贰毛化量 1 / 1 0来维持亦是错的 。
毛地黄化的剂量可按具体情况决定 , 表
中所指出者仅为一般用量 , 使用时可酌情稍
作变动 , 有的仅用计算量的半量已达毛地黄
化 , 有的则需超过计算量 。 新生儿及早产儿
因肝肾功能不完善 , 易致中毒 , 故用量宜偏
小 。
毛化量除毒 K 外 , 很少一次应用 。 一般
分三次在 1 2小时内毛化 : 首剂为毛化量的一
半 , 余量均分 , 每六小时应用一次 , 肌注或
静注 。 急性心衰 , 肺水肿 , 病情危急则西地
兰毛化量的 2邝 乃至全量可一次静脉注人 。
(地高辛因制剂少而较少应用 )
好控制 。 而在次晨六点及中午12 点各注西地
兰 0 . l m g (毛化量 l/ 她 . 6 . h x Z 次 ) , 病情稍
稳 , 但心衰未完全控制 , 乃于次 日午夜 12 点
或第三 日中午 12 点 ( 西地兰最后一次注射后
1 2一 24 小时 ) 开始换用毛地黄毒试在 1 2小时
内分三次注射而毛化 (参阅 N a d as 氏小儿心
脏病学 ) , 然后每天肌注毛地黄毒戒 1 / 1 0毛化
量维持至心衰纠正为止 。 如上述患儿在西地
兰开始毛化过程中心衰急剧加重 , 则在西地
兰第一次注射后 , 余量可一次或二次提前静
脉注射 , 严重者可在几小时内毛化 , 乃至一
小时内毛化 , 但以分次静注为宜 , 因可观察
病人对西地兰适应情况 , 以免中毒 。 如上述
患儿心衰较轻 , 发展慢 , 则一开始即可用毛
地黄毒式 0 . 4 m g , 分三次肌注 , 以后每 日肌
注毛化量 1 / 1 0 , 即 o . 04 m g , 至心衰纠正为
止 。
四 、 毛地黄有那些毒性反
应 ? 如何处理 ?
三 、 临床举例说明应用
方法
如有一个14 个月肺炎伴心衰患儿 , 体重
10 公斤 , 计算出西地兰毛化总量为 0 . 4m g ,
早上六时始用 1/ 2毛化量 0 . 2 m g 肌注或静注 ,
下午六点及午夜 12 点各注 。 . l m g , 而在 1 2小
时内毛化 。 病情在次晨 6 点仍重 , 心衰未很
毛地黄的治疗量与中毒量相近 , 约为中
毒量的 60 % , 心力衰竭越重 , 心功能越不好 ,
则治疗量和 中毒量越接近 , 故易发生 中毒 。
肝肾功能障碍 、 电解质紊乱 、 低钾 、 低镁 、
高钙 、 心肌炎 、 心肌代谢障碍及大量利尿之
后 , 均易发生毛地黄中毒 。
毛地黄的毒性反应如下 : 1 . 胃肠道症状
为恶心 、 口区吐 。 2 . 心律失常 , 以第一度房室
传导阻滞 、 P一 R递增现象 (文氏现象 ) 、 室性
及房性过早搏动为多见 , 其他尚有心律不齐 ,
阵发性心动过速 。 3 .神经系统症状为嗜睡 、
昏迷及色视等 , 比较少见 。 但常常无胃肠道
症状 , 而多出现心律失常 。 应当指出的是小
儿本易呕吐 , 且心衰时 胃肠道郁血 , 亦可有
食欲不振 , 恶心 , 不能一律认为是毛地黄中
毒 , 要详查毛地黄 用量及时间 , 加以区别 ,
有条件则可做心电图检查 。
一旦出现毒性反应 , 应立即停用毛地黄
及利尿剂 , 并应用氯化钾 , 轻者可 n 服抓化
.5 6
.
(总 13 7) 江 苏 医 药
钾 1一 1 .5 毫当量 (75一 10毫克 )/ 公斤/ 日 ,
严重者将氯化钾加人 5 %葡萄糖液中点滴 ,
氯 化 钾 浓度 为 。 . 2一 0 . 3 % ( 27 一 40 毫 当
量 /升 ) , 如有心电图观察 , 浓度可加大一倍。
葡萄糖液用2 50 一 50 0毫升即可 , 过多加重心
脏负担 。 并要适当地应用阿托品 。 苯妥英钠
静脉注射对毛地黄中毒引起严重室性心律异
常 , 效果较好 , 一般剂 量 为 3 一 6 毫克 /公
斤 /次 , 溶于 5 %葡萄糖液中缓滴。
五 、 使用毛地黄有那些注
意事项 ?
1
.各人对毛地黄的耐受 , 有个体差异 ,
不同病情对毛地黄的耐受亦不同 , 一般可先
用较小量或中等量 , 发现不够时 , 再加大剂
量比较妥当 。
2
.新生儿 , 未成熟儿 , 肝 、 肾功能不全 、
心肌炎及原有慢性心衰者慎用 , 用量要偏小 。
3
. 毛地黄应用时 , 一般要注意心率 , 低
于正常数字时 , 考虑停用 。 但对于心率不快
的心衰 , 一律不敢应用毛地黄 , 亦非所宜 ,
如此则心率不快的心衰 , 失去应用机会 。 书
本上对毛地黄的药理作用早指出 , 主要为加
强心肌收缩力 , 其次为减慢心率 。 心率的减
慢部分原因还是由于心肌收缩加强 , 心室排
空 , 静脉回流阻力消除 , 静脉压下降 , 因而
反射性 、 代偿性心动过速消除 , 窦性心律减
慢 , 另一方面才是毛地黄作用于心脏传导系
统 , 而使心率减慢 。 临床与实验证明 , 足量
毛地黄对没有心衰的病人 , 及窦性心律正常
者 , 只能产生不甚明显的心率减慢 。 因此毛
地黄可用于心率不很快的心衰病人 。 心率加
快的心衰病人 , 应用毛地黄后心率减慢至正
数字乃至正常低界 , 但心律正常 , 亦无其他
中毒症状 , 而心衰尚未纠正 , 则不一定立即
停药 。 但如心衰基本纠正或有心律不齐及其
他中毒症状 , 则一定要停药 。
4
.毛地黄作静脉注射时 , 稀释用的葡萄
搪液 , 以 5 一 10 %为宜 , 50 %葡萄糖渗透浓
度太高 , 短时内可增加循环量 , 对幼婴不妥 。
5
.毛地黄应用后加强心脏收缩 , 钙离子
亦可加强心脏收缩 , 故用毛地黄的病人 , 一
般禁用钙 。 但询楼病患儿因缺钙离子发生低
钙抽搐时 , 则可用钙 , 在十分必要时仍可慎
重地静脉应用 。
6
. 用过慢效毛地黄后 , 一般不再加用速
效毛地黄 , 避免两者作用高峰正好在体内交
锋而引起毛地黄中毒。 但此点宜于灵活应用 ,
如果慢效毛地黄已经用完毛化量 , 且已过高
峰时间 , 而心衰未纠正 , 病人垂危 , 且考虑
到毛化量较小 , 则可适当地静注极少量速效
毛地黄 。 如果慢效毛地黄刚应用了毛化量的
1/ 3
, 病人心衰加重 , 垂危 , 则几 乎 可 全 且
(较小量 )加注速效毛地黄 。 如果慢效毛地黄
的毛化量已注完 , 量较大 , 且已将达高峰 ,
而病情加重 , 则应找寻病情恶化的其他原因 ,
用氧 、 氯化钾 、 维生素丙及乙 、 A . T . P . 等
维持 , 不能再加用毛地黄 。
7
.肺炎病人伴发急性肾炎 , 有代谢性酸
中毒 , 需输液而又有肾炎高血压所导致的左
心衰竭 , 则应先用毛地黄强心 , 如肺炎较轻 ,
在疾病中占次要地位 , 则可适当应用吗啡减
轻气喘 , 然后再输入葡萄糖及适量硷性溶液。
附注 :
1
. 山梗菜硷是 呼吸中枢兴奋剂 , 可使呼
吸加快 , 对于烦躁而呼吸已经很快的肺炎病
人 , 似不宜用 , 尼可刹米亦是中枢兴奋剂 ,
可增快心率 , 以往过份夸大了它的强心作用 ,
事实上对心率已经很快且又烦躁的肺炎病人
应用亦非所宜 。
.2 肺炎心衰时 , 特别是有气喘者 , 常并
用氨茶硷 , 可帮助强心 、 平喘 、 利尿 。 但氨
茶硷静注时 , 病人往往因它的中枢兴奋作用
而更加烦躁 , 最好先用点镇静剂 , 如鲁米那
或复方冬眠灵 。
3
. 小儿心率比成人快 , 如正常新生儿平
均为 2 4 0次 /分 , 1一 12月为 1 2 0次 /分 , 1一 2
岁 1 1 0次 /分 , 3一 4 岁 1 0 5次 /分 , 5 一 6 岁
9 5次 /分 , 7一 8 岁为 85 次 /分 , 9一 15 岁才
为 7 5次 /分 。 不可用成人心率套用于小儿 。