全 文 ：[ 收稿日期] 2004-01-09
·理论与方法研究·
对“肝着”病机及旋覆花功效的探讨
李 赛
(山东中医药大学 中医基础学院 2000 年级 7 年制学生 ,山东 济南 250014)
指导 曲京峰 陶汉华
[ 摘要] 根据文献考证 , 提出《金匮要略》之“肝着”病实质为肺胃气机不利。 论述旋覆花汤中之旋覆花主要功
效为调整肺胃气机 ,须与行气活血药配伍方可达到疏肝通络之目的。提示调整肺胃气机在治疗肝之气滞血瘀证中
的意义。
[ 关键词] 肝着;旋覆花;肺胃气机;金匮要略
[ 中图分类号] R 222.3 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1007-659X(2004)03-0166-03
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》
第七条:“肝着 ,其人常欲蹈其胸上 。先未苦时 ,但欲
饮热 ,旋覆花汤主之。”新世纪高等教育中医药院校
规划教材《金匮要略选读》(简称新世纪《金匮》教材)
解释:“肝着 ,为肝经气血郁滞 , 着而不行所致之病
名。”“蹈其胸上”为舒展气机 ,使气血运行。“但欲饮
热”使气机通畅而证情暂缓 。且言旋覆花善通肝络
而行气。以前几版教材释义大致如此。对以上解
释 ,笔者认为值得商榷。
旋覆花 , 《本草纲目》云:“乃手太阴肺 、手阳明大
肠药也” ;六版《中药学》教材曰:“归肺 、胃经” ;《中华
本草》载其“归肺 、胃 、大肠经” 。笔者查阅的多部古
代本草著作与现代中药辞典中 ,旋覆花大多归肺 、
胃 、大肠经 。虽有少数云归肝经者 ,但也是根据旋覆
花汤治肝着而得来。归经是药物的定位概念 ,既然
世人多谓旋覆花不归肝经 ,何言其“善通肝络而行
气” ? 况且也不将其与柴胡 、香附 、桃仁等同伍 。《中
医方剂大辞典》(精选本)中以旋覆花命名的方剂主
要为降逆化痰散结 ,作为行气活血方只有治疗肝着
的旋覆花汤一首 。所收的近百首治疗气血郁滞的方
剂中仅有一首四物绛覆汤使用了旋覆花 ,且也是根
据《金匮要略》之旋覆花汤演化而来 。
旋覆花汤的疗效机制似应从肝着来讨论 。“肝
着” ,新世纪《金匮》教材也只理解为肝之气血郁滞 ,
而忽视了肺胃之气机不利。六版《中医基础理论》教
材云:“肝主疏泄 ,具有保持全身气机疏通畅达 ,通而
不滞 ,散而不郁的特点 。”肝失疏泄 ,多伴有全身气机
不利 ,作为调节人体上下气机的肺胃自然会受累。
况肝属木 ,肺属金 ,胃属土 ,肝旺可侮金乘土 ,出现
“木火刑金” 、“木不疏土” 、“土虚木乘” 、“金囚木旺”
等多种病理现象 。肝失疏泄 、肝气郁结与肺胃气机
失调有着密切的关系。肺胃气机不利 ,上下闭塞不
通 ,肝气无疏泄之路 ,自会郁滞 。张仲景之《伤寒杂
病论》多为病症之实录 ,语言朴素 ,简明精要 ,且上下
连贯 ,线索清晰 ,不可断章取义 。文中只言“蹈其胸
上” ,而非胁下 ,即突出了胸中之肺气不畅 。“但欲饮
热” ,饮热便可疏肝也难以理解。张仲景描述口渴与
饮水等现象 ,除热病伤津外 ,主要阐述水液代谢障
碍 。肺为水之上源 ,通调水道。胃主受纳水谷 ,热饮
入胃最先缓解胃之症状 ,水液代谢与肺胃关系密切
而与肝无直接关系。虽言“肝着” ,实乃肺胃气机失
调 ,上下不得宣通 。言“肝着”者 ,因本病可由肝气郁
结导致 ,更重要的是强调了肝在调畅全身气机中的
重要地位。《金匮要略浅注》曰:“此另言肝着之证治
也 。但胸者 ,肺之位也 。肝病而气注于肺 , 所谓横
也 。”《金匮要略心典》云:“然肝虽着 ,而气反注于肺 ,
所谓横之病也。胸者 ,肺之位 ,蹈之欲使气内鼓而出
肝邪 。”《金匮玉函经二注》亦言:“肝主疏泄 ,言其用
也 。傥抑郁不舒 ,势必下乘中土 ,土必弱而时满 。”同
为本篇之肾着 ,亦非肾之病 ,而用温阳健脾之甘姜苓
166
第 28 卷 第 3 期
2004 年 5 月
山东中医药大学学报
JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TCM
Vol.28 , No.3
May.2004
DOI :10.16294/j.cnki.1007-659x.2004.03.002
术汤。因腰为肾之外府 ,故得名。《金匮要略·妇人
杂病脉证并治第十二》有“妇人咽中如炙脔 ,半夏厚
朴汤主之。”妇人情志不遂 ,肝气郁结而致肺胃宣降
失常 ,所以用半夏降逆化痰 ,紫苏叶 、厚朴一宣一降 ,
行气开郁 ,生姜化痰散结 。并未用疏肝理气之药 ,而
通过宣畅肺胃之气 ,宣通上下 ,行气开结 ,肝郁自解 。
张仲景在泻心汤类方中采用辛开苦降 、散结消痞之
法 ,也体现了其治疗郁结类病证的思想 ,充分体现出
张仲景治疗疾病的整体观念。
新世纪《金匮》教材正是忽视了对整体的理解 ,
言旋覆花善通肝络实属牵强。《医宗金鉴》曰:“旋覆
花汤主之六字 ,与肝着之病不合 ,当是衍文。”已经对
旋覆花治肝着提出了质疑 。而古之注者 ,大多遵经
太过 ,未敢置疑 ,以致讹误沿传至今 。仲景方多以方
测证 ,此方亦可“以方测证” 。旋覆花汤之三味药 ,旋
覆花 、葱均入肺胃 ,且用量较大;新绛独归肝经 ,只用
少许。足见仲景重在调畅肺胃 ,略于疏肝通络。葱
主宣气 , 《本草从新》谓之“通上下阳气” 。仲景之白
通汤加之通脉回阳 ,可见其宣通气机之功。旋覆花
主降 ,从仲景之旋覆代赭汤可见其功。旋覆花与葱
相合 ,调畅上下气机 ,新绛世人多谓之新刈之茜草 ,
辅之以行气活血 ,畅一身之气机 。可见仲景组方之
严谨 ,用药之得当 。《金匮发微》曰:“肝着之病……
以肝乘肺之证也……旋覆花汤方 ,用葱十四茎以通
阳和肝 ,旋覆花三两以助肺 ,新绛以通络 ,而肝着愈
矣。”《金匮要略浅注补正》言:“葱白以通胸中之气
……旋覆花以降胸中之气……唯新绛实乃茜草所
染 ,用以破血 ,正是肝经血着之要药 。”《张氏医通》亦
说:“旋覆花性专下气 ,兼葱则能散结祛风。”
新世纪《金匮》教材可能循《本经》旋覆花“主结
气 ,胁下满”之说 。咸可入血 ,亦有本草言之“主结
气 ,通血脉 ,行痰水” 。而胁下非独肝之所主 , 《伤寒
论》中有“胁下有水气” ,而用生姜泻心汤以泻心下 。
人体之气纵贯全身 ,肺胃肝之气均可互相影响 。且
古代对人体部位定义模糊 ,从“胸痹 、心痛 、心下痞 、
结胸”等可见一斑。对于旋覆花的功效 ,《本草汇言》
云:“大抵此剂微咸以软坚散痞 ,性利下气行痰水 ,实
消伐之药” ,“主心肺结气 ,胁下虚满……破痰逐饮 ,
痰饮去则胞络清净无碍” 。《本草求真》曰:“治痰饮
在两胁胀满 ,有旋覆花汤 ,皆取苦能下气故尔(下肺
气 ,消痰结)。”《本草新编》言:“夫旋覆花转气 ,非走
气也 。故气逆者 , 得之而顺 ,夫气顺者 , 反用之散
乎 ?”《本经逢原》谓:“《本经》言补中下气者 ,甘能缓
中 ,咸能润下 ,痰气下而中气安 ,胁下满结 ,寒热惊悸
水气能除矣 。”《本草经疏》又说:“通血脉 ,益色泽 ,盖
指饮消则脾健 ,健则能运行 ,脾裹血又统血故也 。”可
见 ,旋覆花之功 ,则是使气顺痰消血行 ,诸脏得安矣。
以旋覆花命名的方剂多为治疗支饮 、悬饮 、痰逆
上气 ,言其行气活血的仅在肝着论及 。《本事方》中
旋覆花汤治偏于胁肋急胀 ,其旋覆花用量减少 ,当
归 、川芎 、桃仁等用量增加 ,与旋覆花用量相当。《临
证指南医案》用旋覆花“治肝络凝瘀胁痛” ,则是“加
当归 、桃仁等 ,以增化瘀通络之功” 。《重订通俗伤寒
论》之四物绛覆汤亦为少有的一首通络而使用旋覆
花之方 ,其用为滋阴濡络。用旋覆花三钱 ,伍当归二
钱 、新绛钱半 、橘络一钱 、川芎五分以行气活血 。而
《金匮要略》旋覆花汤意不在通络 ,旋覆花五两仅伍
新绛少许。可见旋覆花用以通络必须与行气活血药
配伍才能达到目的 。现代有用旋覆代赭汤加减治儿
童善太息 ,亦加入当归 、远志 、薤白 、柴胡 、紫苏子等
药物 。六版《中药学》教材言:“旋覆花可治胸胁痛 ,
其有行气活血通络之功 ,常与香附配伍 。”其实旋覆
花与香附等配伍才起到行气活血通络的作用 ,而非
本身固有的功效。《中华本草》等现代中药辞典多未
把行血通络列为旋覆花的主要作用。《中华本草》在
其行痰消水功效下有“若感时令之邪 ,与里水相搏 ,
胁肋疼痛 ,病根未固 ,常与香附等药同用 ,以疏通肝
络而行里水”之说 。所引方剂仍只有《金匮要略》之
旋覆花汤。此处“疏通肝络”实乃“行痰消水”之功
也 ,且要与香附等药配伍。《实用中药辞典》云:“(本
品)散结行水 ,故常用于痰水内停 ,气血结聚。”气顺
则痰消 ,血脉得通 。《现代中药大辞典》云:“气血郁
滞 ,络脉不和引起的痞满不舒或胀痛刺痛 ,每与香附
等理气药配用 。”《本草新编》亦言旋覆花不可独用。
单用其力甚微 ,所以难入行气活血药之门 。旋覆花
汤也难与逍遥散 、血府逐瘀汤相提并论 。单味药物
的作用与配伍后的作用往往容易混淆 ,应引起注意。
新世纪《金匮》教材最后所引案例正符“肝着”之
实意。吴棹仙善用旋覆花汤治慢性胃炎。患者主诉
顽固胃痛 18年 ,身体瘦弱 ,饮食减少 ,西医诊断为慢
性胃炎 。可见病之重点在胃 ,服药后肺胃气机得利 ,
肺与大肠相表里 , “大肠小肠皆属于胃” ,大便得以畅
解 。且二诊加入干姜 、茯苓 、枳实等入胃之药 ,温胃
调气。而后用瓜蒌薤白汤宣畅气机 , (下转第 178页)
167
2004 年 5 月 李赛:对“肝着”病机及旋覆花功效的探讨 第 28卷第 3期
“利下不止 ,心下痞硬 ,表里不解。”可见 ,表兼里病先
解表后治里为治疗常法。
1.4 先里后表法
除上述常法外 ,当症情危重 ,关系病者安危时 ,
亦可采用先里后表法 。其具体应用有两个方面:①
先回阳 ,后解表 。论中 91条“伤寒 ,医下之 ,续得下
利清谷不止 ,身疼痛者 ,急当救里……”本证是伤寒
误用泻下之后 ,损伤少阴阳气 ,形成的表兼里虚证 。
“下利清谷不止”是脾肾阳虚程度较重 ,阳气有欲脱
之势 ,故当急救其里 。待阳气回复 ,再以桂枝汤解
表。 ②先攻实 ,后解表。本法适用于表兼里热里实
证 ,里热里实急重者 。原文第 124条:“太阳病六七
日 ,表证仍在 ,脉微而沉 ,反不结胸 ,其人发狂者 ,以
热在下焦 ,少腹当硬满……抵当汤主之。”本证表证
仍在 ,但脉沉而不浮 ,可见邪气内陷里热里实证较
重。较之第 106条更见“发狂” ,病重势急故不待表
解 ,即以抵当汤攻逐瘀血 。
先里后表法属表里先后治则的变法 。仲景于论
中反复强调了表兼里虚证而里证甚急者 ,当先回阳
后解表 。第 91条还见于《金匮要略》首篇。与之内
容相似的条文还有第 92 , 364 , 372条。这体现了仲
景重视保护正气 、祛邪不伤正的治疗学思想。
2 表里同治法
表里同病 ,表里证均不甚急或表里证相互影响
而单纯解表治里难以取效者 ,当表里同治 。具体应
用时 ,根据里证之虚实可分为以下两种情况:①扶正
解表。表证未解兼有正气不足者 。如兼有卫阳虚漏
汗不止的可治以桂枝加附子汤。兼有营阴亏虚的治
以桂枝新加汤。表邪未解 ,屡用下法致使脾阳虚损 ,
“表里不解者” ,可治以桂枝人参汤 。《金匮要略·痉
湿 病脉证治》以瓜蒌桂枝汤治疗风淫于外 ,津伤于
内的痉证等 。②解表攻里。适用于表证未解内有实
邪者 。如表邪不解兼肺气上逆作喘者 ,治以桂枝加
厚朴杏子汤;“伤寒表不解 ,心下有水气”者治以小青
龙汤;表邪未解 ,寒闭阳郁而致烦躁的大青龙汤证;
太少并病的柴胡桂枝汤证等 。
综上所述 ,仲景运用表里先后治则具有以下特
点:①依据《内经》“从外之内者 ,治其外”及“间者并
行 ,甚者独行”的原则 ,在临床上以表里分治 、先表后
里为治疗常法 。这与仲景诊治的疾病以外感病 、急
重证为主有关。②《伤寒杂病论》中虽不乏表里双解
方 ,但主治病证的范围有限 ,论中提到咽喉干燥者 、
疮家 、淋家 、衄家 、亡血家 、汗家禁用麻黄汤。“脉微
弱 ,汗出恶风者”禁用大青龙汤。但上述病证当如何
治疗却未论及 ,尤其是表证兼阳明胃家实 ,仲景为了
纠正当时习用“丸药下之”导致变证的偏弊 ,过于强
调先发汗后攻下法 ,而后世医家之凉膈散 、双解散等
方补充了经方之未备 ,是对仲景表里先后治则的补
充和发展。
(上接第 167页)枳术丸 、茯苓饮 、六君子汤调脾胃 ,
肺胃气机调畅 ,肝郁自解 ,肝着得愈 。《叶天士医案·
胁痛门》治胁痛 ,用药颇能变通 ,据“胁痛”证候论治
每获奇效 。如凌某 ,肝着胁中痛 ,劳怒则伤气血。此
为真正之肝之血着 ,当活血化瘀 ,故用川楝子 、延胡
索 、归须 、桃仁 、牡蛎 、桂枝以治 。沈某 ,初起形寒 ,寒
热 ,渐及胁肋脘痛 ,进食痛加 ,大便燥结 ,久痛已入血
络 ,兼神怯形损 。用旋覆花 、新绛 、青葱管 、桃仁 、归
须 、柏子仁 。此因出现肺胃征象 ,故加旋覆花等。程
某 ,胁下痛犯中焦 ,初起口吐不泻 ,春深寒热不止 ,病
在少阳之络。用青蒿梗 、归须 、泽兰 、牡丹皮 、红花 、
郁金。虽病在少阳之络 ,但亦未用旋覆花。又如金
先融治肺心病伴肝肿大 ,咳喘胸闷 ,右胁痛 ,用旋覆
花10 g 、新绛 2 g 、葱白 15 g 、肾气丸 15 g 、川贝母
6 g 、浙贝母 6 g 、杏仁 12 g 、炙甘草 5 g 。此为固肺肾
之本而缓肝急。
后世王清任深得仲景思想之精髓 ,创血府逐瘀
汤 ,行气活血化瘀。加入桔梗 、牛膝 、柴胡 、枳壳 ,二
宣二降 ,使上下气机宣通 ,其功胜于独用桃红四物与
四逆 。桔梗用在它处无疏肝之效 ,此处活血化瘀不
可缺也 。仲景亦云:“见肝之病 ,知肝传脾 ,当先实
脾 。”肝之气血瘀滞 ,即使无肺胃气机不畅之症状 ,亦
可加入宣降之药 ,宣通上下 ,助肝气得疏 ,实乃“先安
未受邪之地”之意也。
从上面的讨论中 ,可见“肝着”实质乃肺胃气机
不利 ,用旋覆花本身也非是通肝络行气 ,而是调整肺
胃气机 ,通过配伍才达到行气活血之效。学习《伤寒
杂病论》应继承张仲景之辨证论治之学术思想 ,探求
其组方用药之精华所在 ,不可拘泥原文 ,望文生义。
如此才会对临床有所裨益。
178
2004 年 5 月 山东中医药大学学报 第 28 卷第 3 期