全 文 :环球中医药 2016 年 3 月第 9 卷第 3 期 Global Traditional Chinese Medicine,March 2016,Vol. 9,No. 3 347
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(收稿日期:2015-06-26)
(本文编辑:蒲晓田)
基金项目:湖南省教委科研基金(13C1129)
作者单位:410219 湖南省长沙医学院中医学院
作者简介:王明炯(1983 - ) ,硕士,讲师。研究方向:中医内科
经典。E-mail:2743049460@ qq. com
论麻黄连翘赤小豆汤非表里同治
王明炯 王文华
【摘要】 对于麻黄连翘赤小豆汤,历代医家争议较少,很多名家的观点都认为麻黄连翘赤小豆
汤具有解表之功效。但是认真研读《伤寒论》就会发现此观点存在两个无法回答的问题:(1)262 条
中张仲景明示“瘀热在里”,为何病在里还用解表之法? (2)仲景所有发汗之方剂,其方后注都有
“温覆微似汗”或“啜粥”等字句,为何麻黄连翘赤小豆汤则完全没有这样的说明?鉴于此,本文通过
考证“伤寒”“发黄”和“瘀热在里”在《伤寒论》中的含义,最终提出麻黄连翘赤小豆汤实非表里同
治方之观点;同时,262 条中仲景对于黄疸“瘀热在里”证的治法实乃破瘀利湿之法。
【关键词】 伤寒论; 湿热发黄; 瘀热在里; 谷疸; 麻黄连翘赤小豆汤
【中图分类号】 R259 【文献标识码】 A doi:10. 3969 / j. issn. 1674-1749. 2016. 03. 030
对于麻黄连翘赤小豆汤,历代医家观点争议较少,成无
己云:“湿热相交,民多病瘅。瘅,黄也。伤寒为寒湿在表,
发黄为瘀热在里,与麻黄连轺赤小豆汤除热散湿。”[1]尤在
泾言:“瘀热在里者,汗不出而热瘀于里也,故与麻黄、杏仁、
生姜之辛温,以发越其表;赤小豆、连翘、梓白皮之苦寒甘,以
清热于里。”[2]郝万山认为这是解表散邪,清热袪湿以退黄
的一张很有名的方子,治疗里有湿热,外有表证,在治疗湿热
发黄的过程中兼有表邪,就换用麻黄连翘赤小豆汤,它既不
中断湿热发黄的治疗,同时又能解表[3]。上述名家的观点
都认为麻黄连翘赤小豆汤具有解表之功效,影响极大,已经
成为中医界对此方的主流观点。但是认真研读《伤寒论》就
会发现此观点存在两个无法回答的问题: (1)262 条中张仲
景明示:“瘀热在里”,为何病在里还用解表之法? (2)仲景
所有发汗之方剂其方后注均有“温覆微似汗”或“啜粥”等的
字句,为何麻黄连翘赤小豆汤则完全没有这样的说明?仲景
行文一贯天衣无缝,怎么会留下如此大的困惑?笔者认为想
搞清楚以上的疑问,可以从 262条原文入手。
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1 “伤寒”二字所指非外感表证
《伤寒论》262 条原文:“伤寒,瘀热在里,身必发黄。麻
黄连轺赤小豆汤主之。”对于此条的“伤寒”二字,成无己认
为乃“寒湿在表”,然而查阅《伤寒论》以“伤寒”冠以条首的
其他条文却发现“伤寒”二字并非“寒湿在表”之意。且仲景
担心后世可能会将“伤寒”误读,如同“先知”一般在 261 条
行文:“伤寒,身黄发热者,栀子蘖皮汤主之。”如果伤寒就是
“寒湿在表”之意,为何毫无解表之功,只具有清热利湿之力
的栀子蘖皮汤也使用“伤寒”二字?显然仲景已暗示“伤寒”
不可和寒湿表证划上等号。对于这个问题,原文 40 条也具
有说服力,“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,
或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。
对于“伤寒”的病人,仲景还指出“表不解”,可见“伤寒”并不
等同于“寒湿在表”。既然“伤寒”二字非“寒湿在表”之意,
又是何意?在《伤寒例》中对“伤寒”二字有相应的解释,“凡
伤寒之病,多从风寒得之。始表中风寒,入里则不消矣”。
可见“伤寒”二字只是仲景指出症状的发病原因为感受风
寒。此观点在《伤寒论》中有大量的条文作为佐证。如原文
29 条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反
与桂枝汤,欲攻其表,此误也……”原文 56 条:“伤寒不大便
六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍
在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。”原文 102 条:
“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”109 条:“伤寒
腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。”原
文 109 条:“伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满;自
汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。”126
条:“伤寒有热,少腹满,应小便不利;今反利者,为有血也,
当下之,不可余药,宜抵当丸。”篇幅有限,不再一一列举,如
此实为说明“伤寒”二字非指“寒湿在表”无疑。
2 “瘀热在里”需要重新考证
宋版《伤寒论》[4]中仲景涉及瘀热在里的方证共有三
处,分别是抵当汤、茵陈蒿汤和麻黄连翘赤小豆汤。而仔细
分析其宋版《伤寒论》抵当汤证和茵陈蒿汤证的原文就会发
现“瘀热在里”一语竟是千古冤案。
2. 1 抵当汤“身黄、小便利”可下
原文 124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不
结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下
血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主
之。”原文 125条:“太阳病,身黄脉沉结,少腹硬,小便不利者,
为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”
抵当汤证的形成在《脉经·病不可火证第十六》中有详
细论述,“问曰∶ 得病十五、十六日,身体黄,下利,狂欲走。
师脉之,言当下清血如豚肝,乃愈,后如师言,何以知之?师
曰∶ 寸口脉阳浮阴濡弱,阳浮则为风,……身目为黄,小便微
难,短气,从鼻出血,而复下之,胃无津液,泄利遂不止,热瘀
在膀胱,畜结成积聚,状如豚肝,当下未下,心乱迷愦,狂走赴
水,不能自制……”[5]124、125 条原文和《脉经》的论述互参,
可见 124 条的患者是由于表证未解,先被医生误用火熏伤其
阴血,再被误下引邪入里所导致;而 125 条的患者证候非常
特殊,“身黄”与“下利”“小便不利”狂欲走”同时存在,“身
黄”的病机和湿热密切相关,而“发狂”和瘀血密切相关,可
见 125 条的病机是“湿热”和“瘀血”并存的特殊证候,张仲
景面对此复杂证候,谆谆告诫:“小便不利者,为无血也;小
便自利……血证谛也。”患者一定要小便通利才可使用下
法,仲景称之为“瘀热在里”,顺带一提,以上论述也解释了
为何抵当汤证出现在太阳和阳明病篇中。
2. 2 茵陈蒿汤“身黄、小便不利”可用
原文 236条:“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄
也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此
为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”原文 260条:“伤寒七
八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。”
茵陈蒿汤证的病机为“阳明湿热,热不能外越”而发黄,
而“小便不利”是使用茵陈蒿汤的充分必要条件,张仲景也
将此称之为“瘀热在里”。
2. 3 抵当汤和茵陈蒿汤病机非“瘀热在里”
抵当汤证和茵陈蒿汤证分开来看,病机为“瘀热在里”
都没有什么问题,但两个方证联合来看,就能发现其中存有
不可调和的矛盾!在抵当汤证中“身黄、小便利”乃可下之,
而茵陈蒿汤“身黄、小便不利”乃可用之,且两个方证的病机
仲景都称之为“瘀热在里”,按照如此行文,在临床中对于
“身黄、瘀热在里”的病人到底是“小便利”可下呢?还是“小
便不利”可用呢?如此,仲景便是以己之矛攻己之盾!岂不
贻笑万年?查阅康平古本《伤寒论》才真相大白[6]。
原文 124条:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不
结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下
血乃愈,注:所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主
之。”原文 236条:“阳明病。发热汗出者。注:此为热越。不
能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴引
水浆者。旁文:此为瘀热有里。身必发黄。茵蔯蒿汤主之。”
可以看出,“瘀热在里”实为 124 条原文的注解和 262 条
原文的旁文。擅改经文之罪,罄竹难书。所以通观《伤寒
论》全书,仲景只有 262 条原文中定义麻黄连翘赤小豆汤的
病机为“伤寒,瘀热在里”。其他两处为后世的注解无疑。
3 黄疸之病机分析
上文已证明,262 条之“伤寒”非表证,“瘀热在里”一词
仲景特指麻黄连翘赤小豆汤,那么到底麻黄连翘赤小豆汤的
病机为何?首先必须将黄疸的病机弄明白。
3. 1 黄疸发病过程中“太阴”和“阳明”的关系
原文 187 条:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太
阴。太阴者,身当发黄;若小便自利者,不能发黄。至七八
日,大便硬者,为阳明病也。”原文 278 条:“伤寒脉浮而缓,
手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄;若小便自利者,不能
发黄。至七八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,
腐秽去故也。”
以上两条论述了黄疸在发病过程中,太阴、阳明的关系;
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对于“脉浮而缓”《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》有
云:“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢
苦烦,脾色必黄,瘀热以行。”可见“太阴”中有“湿”是阳明
“瘀热”发生的前奏,故仲景云:“黄家所得,从湿得之。”太阴
中的在里之“湿”有两条出路: (1)随小便而出,如果小便通
利,湿有出路,就不能发黄,否则热与湿相合,必定发黄。
(2)脾气实,湿随“腐秽”(大便)而出。
太阴和阳明的关系在《素问·太阴阳明论》中也有详细
的论述:“太阴阳明为表里,脾胃脉也,生病而异者何也?岐
伯曰:……故犯贼风虚邪者,阳受之,食饮不节,起居不时者,
阴受之。阳受之则入六腑,阴受之则入五脏。入六腑,则身
热不得卧,上为喘呼,入五脏,则胰满闭塞;下为飧泄,久为肠
澼。故喉主天气,咽主地气。故阳受风气,阴受湿气。……
故伤于风者,上先受之,伤于湿者,下先受之。”综上所述,黄
病发病过程中太阴和阳明的关系,如图 1 所示。
图 1 发“黄”过程中太阴和阳明的关系
3. 2 谷疸发生的病机
3. 2. 1 欲作谷疸 原文 195 条:“阳明病,脉迟者,食难用
饱,饱则发烦头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如
故,所以然者,脉迟故也。”为何阳明病脉迟下之而病不解?
在原文 234 条有做解释:“阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表
未解也,可发汗,宜桂枝汤。”说明阳明病表未结,先当解表。
对于谷疸食后头晕眩的症状,《肘后备急方》云:“谷疸者,食
毕头旋,心怫郁不安而发黄,由失饥大食,胃气冲熏所致,治
之方。”[7]谷疸患者胃中有热,以上三条原文互参,可见“头
眩”乃欲作谷疸的患者食后,“胃中湿热上冲”和“风寒未解”
共同作用而导致。
3. 2. 2 谷疸发生的全过程 《金匮要略·黄疸病脉证并治
第十五》第 2 条提到,“趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,
紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风
寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不
通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。此条的阅读
难点在于“尺脉浮为伤肾,……阴被其寒”。所表达为何意?
在黄疸的发病过程中脾肾之间的关系为何?查阅《伤寒
论·辨不可下病脉证并治第二十云》有言,“脉浮而大,浮为
气实,大为血虚。血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小便当赤而
难”。可见“尺脉浮为伤肾”想表达的含义为气实血虚,而
“阴被其寒”所指实乃肾阴血虚而被寒邪所伤。此观点在
《千金要方》[8]中也可以找到佐证,“黄疸者,一身面目悉黄,
由暴得热以冷水洗之,热因留胃中,食生黄瓜熏上所致,若成
黑疸者多死。又云:凡瓜,味甘寒滑无毒,去渴,多食令阴下
痒湿生疮,发黄胆”。“阴下痒湿生疮”在经典中是典型的肾
虚寒的症状,可见肾被伤乃黄疸发生的重要原因。谷疸发生
的病机实乃脾胃湿热,肾虚而湿热上冲所导致,并未涉及血
分,见图 2 所示。
图 2 谷疸病机分析
3. 3 黄疸发病过程中“湿热”和“瘀血”的关系
《伤寒论》中湿热和瘀血的关系除了前文第二段所讨论
的 124 条外,《伤寒论》257 条也有论述,“病人无表里证,发
热七八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热
则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。”可见
阳明的湿热非常容易引起血分的瘀滞。但是张仲景作为辨
证之神,最厉害之处就是将临床上容易混淆模糊的症状严格
地鉴别开,对于黄疸病在“湿热”还是病在“血分”,仲景明确
指出只有当患者小便利之后才是“血证谛也”。用抵当丸下
之,否则仲景只用清热利湿之法。如图 3 所示。
图 3 阳明病“湿热”与“瘀血”的关系
从图 3 可以看出阳明病中“湿热”和“瘀血”的关系密
切,这点后世已经有很多医家提出,胡亮明等[9]认为《伤寒
论》中的黄疸皆伤及血分。既然后世都能看出黄疸已经涉
及血分,仲景何尝不知?但他既不言抵当汤证涉及“湿热”,
也不提茵陈蒿汤涉及“瘀血”之说,否则,临床中本就模糊不
清的“湿热证”和“瘀血证”就更加无可辨别,直教后学者无
所适从,故而茵陈蒿汤只属“湿热在里”,绝非“瘀热在里”。
4 麻黄连翘赤小豆汤非表里同治
后世医家认为麻黄连翘赤小豆汤乃表里同治之法的主
要原因有两点原因: (1)仲景在 262 条文以“伤寒”冠以条
首;(2)方中有发汗药物麻黄。伤寒非“寒湿在表”已经在本
文第一段证明,不再累述。那麻黄连翘赤小豆汤中使用麻黄
是否就是取其发汗之力呢?笔者认为非也,如下文所分析:
4. 1 “瘀热在里”实乃黄疸之特殊症候
前文已经证明抵当汤和茵陈蒿汤都非“瘀热在里”,为
何偏偏麻黄连翘赤小豆汤仲景定义为“瘀热在里”?因为
350 环球中医药 2016 年 3 月第 9 卷第 3 期 Global Traditional Chinese Medicine,March 2016,Vol. 9,No. 3
“瘀热在里”实乃黄疸之特殊症候,既非阳明湿热黄疸,又非
阳明瘀血证,而是“湿热”在里,涉及到“瘀血”的特殊证型,
既不可再用汗法,也不可贸然使用下法,既不可使用清热利
湿之茵陈蒿汤,又不能够使用破瘀之抵当丸;此时,仲景才称
之为“瘀热在里”。对于这种特殊症候,《伤寒论》259 条有
谈及,“伤寒,发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿(一作温)
在里,不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。”可见仲景
认为还有一种黄疸既不可以通过汗法而解,又不可通过下法
而解,仲景在此没有直接出方,给后世留下了极大的悬念。
4. 2 黄疸表未解之代表方
仲景对于阳明病表证未解是一定先解表的,这一点有大
量的条文作为佐证,也是后世误读麻黄连翘赤小豆汤的原因
之一。如原文 234 条:“阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未
解也,可发汗,宜桂枝汤。”原文 235 条:“阳明病脉浮,无汗
而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”如果“表不解”,黄疸的阳明
湿热证是无法通过下法治愈的,所以对于黄疸表未解,必须
先解表,仲景在《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》中有
专方,“诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂
枝加黄芪汤主之”。孙思邈在《千金要方》和张仲景的观点
相同,且孙思邈还在桂枝加黄芪汤条下详细地描述了服药方
法:“温服一升,覆取微汗;须臾不汗者,饮稀热粥以助汤;若
不汗更服汤。”[8]可见在经方时代,桂枝加黄芪汤为黄疸兼
表的代表方;这也从另一个方面反证了麻黄连翘赤小豆汤非
黄疸解表之方。
4. 3 “破瘀滞,清湿热”之法
笔者认为麻黄连翘赤小豆汤非表里同治之方,而是“破
瘀滞,清湿热”之方,从药物上也可以分析得出。
4. 3. 1 麻黄取其破瘀之功 对于麻黄《神农本草经》有云:
“味苦,温。主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止
咳逆上气,除寒热,破症坚积聚。”[10]《日华子本草》言:“通
九窍,调血脉。”[10]《本草纲目》[11]云:“水肿风肿,产后血
滞。”从历代本草的论述可以看出,麻黄除了有发汗解表之
力,还有破瘀之功。后世许多方剂中已经运用到了麻黄的破
瘀之功,代表方如阳和汤。从药物剂量上来说,根据仲景用
药之习惯,用于发汗剂时麻黄的剂量为三两或者以上,代表
方如葛根汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤等,但是麻黄连翘
赤小豆汤中麻黄剂量为二两,提示麻黄非发汗之用;且同样
用麻黄二两的麻黄附子细辛汤中麻黄的作用也非发汗,而是
“通阳气利水”[12],可以为麻黄非发汗之用的另一佐证。
4. 3. 2 连翘赤小豆取其清热利湿之力 对于连翘,《本
经》[10]云:“主寒热,鼠痿,瘰疬,痈肿恶疮,瘿瘤,结热。”《药
性论》云:“主通利五淋,小便不通,除心家客热。”[10]对于赤
小豆,《本经》云∶ 赤小豆,主下水,排痈肿脓血。”[10]可见连
翘、赤小豆同有清热利湿之功,不同的是连翘偏于清热,而赤
小豆偏于利湿。所以用在 262 条处,仲景实取麻黄其破瘀而
非发汗,再加上连翘的清热、赤小豆的利湿,三药合用完美地
诠释了“破瘀滞,清湿热”之法,这也回答了文章开篇提出的
两个问题。仲景害怕后学者认为此处麻黄是用来发汗,便特
意强调了“瘀热在里”,在方后也没有写发汗剂的方后注,笔
者认为麻黄连翘赤小豆汤实乃为 259 条所谈及的黄疸而设
立,既非汗法也非下法,而是“破瘀滞,清湿热”之法。可惜
圣人之心,后世实难望其项背,自成无己误读后,曲解千年,
至今可以休矣。
5 结语
张仲景行文首重规范和法则,《伤寒论》开的是万世不
易之准绳,此乃圣人之道也!正所谓“闭门看书,治则合
辙”;在《伤寒论》中许多条文里,仲景不得不省略许多症状
(262 条应有症状省略) ,这是为了构建辨证论治的体系,若
不如此,“辨证论治”便如同信马由缰,成为一句空谈。在
262 条中,仲景既然已经强调了是“瘀热在里”,治法理应是
“破瘀利湿”之法,否则按照成无己、尤怡之论,对于“瘀热
在里”患者的治疗还存在解表之法,就会推翻张仲景对于
表里证治则治法的全部论述,一个治则治法都矛盾不能自
圆其说的学科是不能让人信服的。若是如此视圣人之言为
尘垢粃糠,不仅张仲景在九泉之下死不瞑目,也会成为后
学者入仲景之门的拦路虎,更是中医学之悲哀。而对于临
床中麻黄连翘赤小豆汤的患者到底有没有表证这一疑问,
与构建一门学科的治则治法这一目的比较,两者孰轻孰
重?仲景已经用条文表露心机,而后世之论有画蛇添足,败
法乱纪之嫌。
综上所述,麻黄连翘赤小豆汤实非表里同治之方,仲景
对于黄疸“瘀热在里”证的治法实乃破瘀利湿之法,此法已
开黄疸治疗之法门,还值得同道进一步深入研究探索。
参 考 文 献
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(收稿日期:2015-09-28)
(本文编辑:韩虹娟)