全 文 ：中草药 Chinese Traditional and Herbal Drugs 第 47卷 第 2期 2016年 1月

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四逆汤组方科学原理分析
龚志南，王 娟*
井冈山大学临床医学院，江西 吉安 343009
摘 要：分析四逆汤的组方背景，以四逆汤临床急救休克病证为主线，探讨了张仲景抢救休克病证面临的三大问题：（1）在
不能快速补充血容量的情况下，如何利用附子回阳救逆；（2）在胃肠微循环严重障碍的休克病理状态下，如何让附子的有效
成分能更快吸收；（3）在不影响有效成分的前提条件下，如何解除附子毒性。旨在揭示中医药理论的科学性、合理性，且对
于传统经典方剂应用于现代临床或中药新药开发具有重要的现实指导意义。
关键词：四逆汤；附子；干姜；乌头碱；休克；吸收
中图分类号：R283.21；R289 文献标志码：A 文章编号：0253 - 2670(2016)02 - 0358 - 05
DOI: 10.7501/j.issn.0253-2670.2016.02.028
Scientific principle analysis on prescription of Sini Decoction
GONG Zhi-nan, WANG Juan
School of Clinical Medicine, Jinggangshan University, Ji’an 343009, China
Abstract: To analyze the background of Sini Decoction prescription, taking the clinical emergency treatment of shock syndrome by
Sini Decoction as the main line, to explore the following three problems on rescuing shock syndrome faced by Zhang Zhong-jing: The
first is how to use Aconiti Lateralis Radix Preparata (fuzi) to restore yang for saving from collapse, in the case that the blood capacity
can not be quickly supplied; The second is how the active constituents in fuzi could be quickly absorbed, in the pathological state of the
shock with severe gastrointestinal disturbance; The third is how to relieve the toxicity of fuzi, in the condition that the active
components are not affected; The aim of the study is to reveal the scientificality and rationality in the theory of traditional Chinese
medicine, which could provide the guidance for the application of classical prescription in modern clinic or the development of new
Chinese materia medica.
Key words: Sini Decoction; Aconiti Lateralis Radix Praeparata; Zingiberis Rhizoma; aconitine; shock; absorption

四逆汤是张仲景《伤寒论》的传统经典名方，
由附子、干姜、甘草组成[1]。《中国药典》2015 年
版收载的四逆汤功能主治为温中祛寒、回阳救逆，
用于阳虚欲脱、冷汗自出、四肢厥逆、下利清谷、
脉微欲绝[2]。近年来，大量药理实验和临床应用表
明，四逆汤在冠心病、心绞痛、动脉粥样硬化以及各
种原因所致的休克等方面具有良好的治疗效果[3]。
本文从四逆汤的组方背景分析开始，以四逆汤临床
急救休克病证为主线，探讨四逆汤组方的科学意义。
1 四逆汤证治背景分析
东汉末年张仲景撰写的《伤寒论》是一部以外
感疾病为契机论述辨证论治的医书，全书分为太阳、
阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴六经辨证体系。少
阴包括手少阴心经和足少阴肾经，其中少阴寒化证
是由心肾阳虚、邪从寒化、阴寒内盛所致，以无热
恶寒、下利清谷、四肢厥逆、精神萎靡、小便清长、
脉沉微细、舌淡苔白为主要脉症。《伤寒论•辨少阴
病脉证并治》：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”[1]。
少阴寒化证的成因有 2 方面：一是素体少阴心肾不
足，病邪直犯少阴发病；二是其他疾病误治、失治，
邪气入里，损伤心肾而发病。
《伤寒论•辨少阴病脉证并治》中有 11 条原文涉
及少阴病的预后，其中 5 条为阳回欲愈，6 条为阳
亡不治，如“少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡
卧，手足温者，可治”“少阴病，恶寒、身踡而利、
手足逆冷者，不治”[1]。说明少阴寒化证为危重证。

收稿日期：2015-07-12
作者简介：龚志南，博士，副教授，主要从事新药开发研究。Tel: 15279838919 E-mail: 573315808@qq.com
*通信作者 王 娟，硕士，讲师，主要从事经方研究与临床。Tel: 13766281639 E-mail: 645481912@qq.com
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四逆汤就是少阴寒化证急救的经典名方，全书出现
四逆汤原方的条文就有 12 处之多，主要为外感疾病
误用、过用发汗或误用攻下或吐利汗出、吐下寒邪
直犯少阴，导致心肾阳虚的寒厥证，宜用四逆汤温
阳急救。
2 四逆汤病证临床研究
四逆汤救治的少阴寒化证后世归为厥脱证范
畴，厥脱是常见的危重急症，虽然厥与脱是 2 种不
同的病证，但又有联系，厥为脱之轻证，脱为厥之
变证。临床以手足厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝，神
志烦躁、淡漠，甚至昏昧为主要表现，观其脉证，
与现代医学的休克基本相符。厥脱证是明代张景岳
在继承《黄帝内经》《伤寒论》等前人厥病、脱病学
术经验基础上创立厥脱证[3]，厥脱证中医辨证分型
主要有气脱、阴脱和阳脱，正虚欲脱是病机关键，
气滞血瘀是病理基础，法当急用扶正固脱、理气活
血[4]，临床急救治疗气脱主要有独参汤、黄芪注射
液，治疗阴脱主要有生脉饮、参麦注射液，治疗阳
脱主要有四逆汤、参附注射液[5]。
现代医学研究认为，休克是多种原因（如大出
血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的
有效循环血量减少、组织微循环灌流量严重不足，
使细胞损伤、各重要器官功能代谢发生严重障碍的
全身性病理过程；临床出现面色苍白、四肢厥冷、
出冷汗、表情淡漠或神志不清、脉搏快而微弱、血
压下降等综合现象。虽然致休克的原因不同，各种
休克在各自发生发展过程中各有特点，但休克应急
反应导致的交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，微循环
障碍致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因
缺氧而发生功能和代谢障碍，是它们的共同规律。
临床上最为常见的低排高阻型休克即为低血容量
性、心源性、创伤性和大多数感染性休克，其血液
动力学的特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力
高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度
降低，故又称为冷性休克。休克的治疗原则是尽早
去除引起休克的病因，尽快恢复有效循环血量，纠
正有害的血液动力学改变以维持正常的组织灌注。
早期进行容量复苏，恢复组织灌注是抢救休克成功
的关键。进行容量复苏，恢复组织灌注的具体方法
主要有 2 方面：一是补充血容量，为最主要环节，
由于各种休克均有有效循环血量不足，尤其低血容
量性休克。二是合理应用血管活性药物，既要合理
使用兴奋 β1 受体缩血管药物，加强心肌收缩力，
增加心博出量，提高组织灌流量，或使用兴奋 α 受
体缩血管药物，收缩血管，升高血压；又要合理使
用能阻断 M 受体或 α 受体的扩血管物质，改善组织
微循环。缩血管药物主要有去甲肾上腺素、肾上腺
素或多巴胺，扩血管药物主要有阿托品、东莨菪碱、
山莨菪碱或酚妥拉明[6]。
3 四逆汤组方科学原理分析
从四逆汤病证应用背景分析，四逆汤主治病证
多为大量出汗、严重腹泻或呕吐所引起的寒厥证，
中医主要辨证为阳脱，应该属于现代医学低血容量
性休克范畴。附子是四逆汤的主药。在 2 000 年前
东汉时代，没有现代科学技术可以输液补充血容量，
没有现代注射液用于急救情况下，张仲景应用有毒
的附子回阳救逆。但是在应用附子前面临三大问题：
一是在不能快速补充血容量的情况下，如何利用附
子回阳救逆？二是在心、肾、肠系膜等重要组织器
官微循环严重障碍的休克病理状态下，如何让附子
的有效成分能更快吸收？三是在不影响有效成分回
阳救逆的前提条件下，如何解除附子毒性？
3.1 四逆汤回阳救逆的作用机制研究
现代医学研究认为低血容量性休克，早期进行
容量复苏，恢复组织灌注是抢救休克成功的关键。
但是在没有现代科学技术可以输液补充血容量的情
况下，选择具有加强心肌收缩力或升高血压的药物
就成为了重要手段。附子具有回阳救逆、补阳助火
的功效，现代药理研究表明附子有强心、升压、抗
休克、抗血栓形成、抗缺氧、抗心肌缺血、抗缓慢
性心律失常以及镇痛、抗炎、抗溃疡、抗腹泻和糖
皮质激素样等多种作用[7]。四逆汤中附子、干姜、
甘草 3 味药物，只有附子具有明确的强心、升压等
药理作用，也就是说附子是四逆汤的主药。
目前附子研究的热点是脂溶性的双酯型生物
碱，《中国药典》2010 年版附子的定量测定项为检
测单酯型生物碱的量，限量检查双酯型生物碱[2]。
脂溶性双酯型生物碱乌头碱、新乌头碱和次乌头碱
为附子主要成分，占 0.4%～0.8%，既是附子强心的
药效成分，又是毒性成分；三者经过长时间煎煮，
易水解成为毒性较小的水溶性单酯型生物碱：苯甲
酰乌头碱、苯甲酰新乌头碱和苯甲酰次乌头碱；单
酯型生物碱如果进一步水解则变为毒性更小或无毒
的水溶性醇胺类生物碱：乌头胺（乌头原碱）、新乌
头胺和次乌头胺，所以单酯型生物碱和醇胺型生物
碱是附子水煎液的主要活性成分[8-9]。而早期附子的
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水溶性成分研究表明，附子中去甲乌药碱、去甲猪
毛菜碱、氯化甲基多巴胺、尿嘧啶、附子苷等多种
成分具有正性肌力的作用[10]，其中去甲乌药碱具有
激动 β-肾上腺素能受体的活性，氯化甲基多巴胺对
α 受体有兴奋作用，去甲猪毛菜碱则对 α 和 β 受体
均有兴奋作用[11]。更突出的是去甲乌药碱对 β-肾上
腺素受体 cAMP 系统有上调作用，而对 M 胆碱受
体 cGMP系统有下调作用[12]，即在加强心肌收缩力、
增加心搏出量、提高组织灌流量的同时，有效改善
了组织微循环障碍。附子对微循环障碍状态下的毛
细血管有扩张作用，血液流态有不同程度的改善，
并能增加血流速度，改善毛细血管的充盈状况，促
使微循环障碍逐渐消除和功能恢复[13]。
近代，将附子具有强烈毒性的脂溶性乌头碱去
除后，制备成附子注射液，具有显著的强心作用，
强心作用时间比洋地黄延长 1 倍，并且不出现心律
失常，现代临床休克急救也常用参附注射液[14]。以
上研究表明，张仲景应用附子回阳救逆是合理的，
附子作为四逆汤主药是科学的。
3.2 四逆汤主要有效物质的吸收研究
四逆汤是治疗心肾阳虚寒厥证，其必然有脾胃
虚寒证，或由中焦虚寒吐下导致心肾阳虚，或由过
汗伤及肾阳不能温煦中焦脾阳，《伤寒论•辨少阴病
脉证并治》：“自利不渴者，属太阴，以其蔵有寒故
也，当温之，宜服四逆辈”，明确指出单纯的脾胃虚
寒用理中汤，由脾胃虚寒伤及肾阳则用四逆汤。现
代医学研究认为，休克初期肾上腺髓质释放肾上腺
素与去甲肾上腺素，在实验性内毒素休克中，血浆
儿茶酚胺水平有时可为正常的 200～500 倍，引起肠
及肠系膜血管强烈收缩[15]；休克时肠道是第一个发
生缺氧的器官，也是最后一个恢复灌注的器官，因
此被认为是多器官功能衰竭的始动器官[16]。现代医
学急救休克采用的是注射剂，可以直接进入血液发
挥强心、升压作用。但是 2 000 年前的张仲景只能
用口服方法急救，而脾胃虚寒必然影响到回阳救逆
药物附子有效成分的吸收，清代叶天士《临证指南
医案》强调：“有胃气则生，无胃气则死”，危重症
患者时时顾护脾胃功能，使“后天之本”运化正常，
只有先温中祛寒，才能回阳救逆[17]，因此口服药物
急救面临的首要问题就是药物吸收问题。
四逆汤组方中很自然就配伍了第 2 味药物干姜
解决附子有效成分的吸收问题，干姜主要是促进胃
肠道血液循环，达到温中散寒、回阳通脉的效果。
现代研究表明，干姜对于休克病人最重要的药理作
用为改善局部血液循环和抗缺氧作用，干姜提取物
抑制去甲肾上腺素诱导血小板聚集的效果，与阿司
匹林作用类似，其抑制率可达 100%[18]，其中 6-姜
酚对二磷酸腺苷、花生四烯酸诱导的大鼠血小板聚
集有良好的抑制作用，改善胃肠道血液循环[19]。干
姜主要成分 6-姜酚、6-姜烯酚、8-姜酚在胃、小肠
等消化器官中的浓度，脾胃虚寒给药组明显高于正
常给药组，脾胃虚寒模型大鼠和正常大鼠的胃、小
肠、大肠对干姜 3 种成分吸收速度很快，AUC0-t大，
并且维持时间长[20]。有研究表明，去甲乌药碱具有
强心作用，与 6-姜酚配伍不能显著增强去甲乌药碱
的强心作用[21]，干姜、附子同煎加甘草单煎所制备
的注射液强心作用甚弱[22]，可能与附子、干姜配伍
后乌头碱的量显著低于附子有关[23-24]。干姜、附子
配伍实验研究表明，与附子单煎比较，附子、干姜
共煎，次乌头减和苯甲酰新乌头碱溶出增加，而苯
甲酰乌头碱和苯甲酰次乌头碱溶出减少；与单独给
予附子水提取物比较，给予附子、干姜共煎水提取
物时，苯甲酰乌头碱、苯甲酰新乌头碱和苯甲酰次
乌头碱在血液和心脏中的 AUC0-t均增大[25]；单味附
子汤剂给药后乌头碱、新乌头碱和次乌头碱的达峰
时间（tmax）、平均滞留时间（MRT0-t）均较短，干
姜与附子配伍则使 tmax、MRT0-t 有变短的趋势，表
明干姜有加快附子有效成分吸收及消除的作用[26]。
后世医家认为“附子无干姜不热”，在四逆汤病证中
可能不是干姜直接对附子的协同作用，应该与干姜
改善胃肠道血液循环，促进附子有效成分吸收有密
切关系。
3.3 四逆汤附子毒性成分的解毒研究
附子主要成分为双酯型、单酯型和醇胺型二萜
类生物碱，其中双酯型乌头碱为毒性成分，附子毒
性成分的解毒方法主要有附子长时间的高温煎煮
和甘草解毒。附子高温煎煮解毒研究表明，双酯型
乌头碱类对热不稳定，在高温煎煮过程中，C-8 位
的乙酰基先水解，转化成单酯型苯甲酰乌头原碱
类，继续水解则脱去 C-14 位的苯甲酰基，生成醇
胺型乌头原碱类。水解后的水解产物毒性显著下
降，苯甲酰乌头碱毒性约为乌头碱的 1/200，而乌
头原碱毒性仅为乌头碱的 1/2 000[27]。生附子煎煮
过程中双酯型生物碱（乌头碱、新乌头碱、次乌头
碱）的量迅速降低，4 h 后趋于稳定且量很低，单
酯型生物碱（苯甲酰乌头原碱、苯甲酰新乌头原碱、
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苯甲酰次乌头原碱）的量先升后降，于 4～6 h 达
到高峰；原碱中乌头原碱、新乌头原碱、次乌头原
碱的量一直快速增加，约在 4 h 达到最高峰，后趋
于稳定或略有降低[28]。
附子甘草解毒研究表明，甘草中甘草酸分子含
多个羧基，具有较强的酸性，可与附子中的多种生
物碱（包括酯型生物碱）发生沉淀反应，生成不溶
于水的大分子络合物，从而降低药液中酯型生物碱
的量[29]。在对四逆汤药物的配伍研究中，发现附子
配伍甘草后其乌头类生物碱的量降低了 28.68%[30]；
附子与甘草配伍减毒作用，不但与降低药液中乌头
碱和次乌头碱的量有关[31]，而且与甘草影响附子
毒性成分在胃肠道的吸收过程及体内代谢和排泄
有关[11]。与单用附子相比较，附子配伍甘草和四逆
汤全方均能明显较低附子的毒性，提高大鼠半数致
死量（LD50）和大鼠心脏半数中毒剂量（TD50），而
附子配伍干姜时 TD50 低于单用附子，说明甘草是附
子的主要解毒药物[32]。
4 四逆汤组方总结
本文从四逆汤的组方背景分析开始，以四逆汤
临床急救休克病证为主线，探讨了张仲景抢救休克
病证面临的三大问题：一是在不能快速补充血容量
的情况下，如何利用附子回阳救逆？二是在心、肾、
肠系膜等重要组织器官微循环严重障碍的休克病理
状态下，如何让附子的有效成分能更快吸收？三是
在不影响有效成分回阳救逆的前提条件下，如何解
除附子毒性？旨在揭示中医药用药理论的科学性、
合理性，而且对于传统经典方剂应用于现代临床或
中药新药开发具有重要的现实指导意义。当然四逆
汤作为抢救休克病证的经典方，有效成分多而复杂，
还涉及改善微循环、改善组织缺氧、糖皮质激素样
作用等多方面的药理作用，附子、干姜脂溶性有效
成分溶出问题，甘草中皂苷类成分的增溶问题，以
及有些研究内容自相矛盾等问题。笔者认为只有在
病证环境下，研究四逆汤的作用，研究结果才不会
出现偏差，才会有实际指导意义。
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