全 文 ：马兜铃酸毒性的研究新进展
崔晓红1,张兰桐2,杨秀岭1
( 1 河北医科大学附属第二医院,河北 石家庄 050000; 2 河北医科大学药学院, 河北 石家庄 050017)
随着中药现代化、国际化的进程, 世界上使用中药的人
数也在迅速增加。多年来, 中药很少有副作用的片面认识
使人们对中草药的毒性缺乏足够的重视。自从 FDA 公布了
含有马兜铃酸( aristolochinc acid, 以下简称 AA)的中草药引
起的肾脏毒性的通告以来[ 1] , 国内外中医药界对此产生广泛
关注。本文综述了最近几年来临床使用的含有 AA 的几种
常用中草药所引起的毒性病例、临床表现及毒性机制, 以供
广大临床医师和药师参考。
1 含有 AA 的主要中药材与中药制剂
11 中药材: AA 是马兜铃属( A r istolochia L. )植物的主要
成分,全世界约有 200 种(也有文献报道约有 600 种[ 1] ) , 我
国约有 40 余种。据文献报道, 含有马兜铃酸的中药材可分
为两类(即 A, B 类) , A 类源自马兜铃科植物, 以往的研究肯
定其含有马兜铃酸成分, 且马兜铃酸成分为其主要活性成
分; B类植物是因中药药名相似而掺杂有相应的 A 类植物。
在我国常用的中药材有:马兜铃、青木香、天仙藤、广防己、粉
防己、关木通、寻骨风以及朱砂莲等。
12 中药制剂: 含有 AA 属植物的中药制剂主要有龙胆泻
肝丸、大黄清胃丸、分清五淋丸、妇科分清丸、小儿金丹丸、跌
打丸、安阳精制膏等[ 2]。此外还有八正丸、纯阳正气丸、当归
四逆丸、冠心苏合丸、辛荑丸、排石冲剂、十香返生丸、济生桔
核丸等。这些复方制剂临床广泛使用, 经常被用于利尿、清
热、行气、祛湿、减肥等。
2 AA的肾毒性研究
1993 年,比利时等国学者报道了含有 AA的中草药致慢
性肾功能衰竭的病例, 对其临床表现作了分析,称这种慢性
肾脏损 害为 中草 药肾 病 ( Chinese herb nephropathy ,
CHN) , 并认为 CHN 的主要病理改变是 快速进展性肾间
质纤维化 [ 3]。而我国学者则认为 CHN 应称之为马兜铃酸
肾病 ( ar istolochic acid nephropathy, AAN )较为合适[ 4]。在
AAN 中以关木通引起的肾损害报道较多, 此外, 还有关于朱
砂莲引起肾损害的报道。
21 关木通肾损害临床表现: 马红梅等[ 5]报道了 34 例关木
通肾损害的病例,其中国内 21 例, 其临床表现特点是: 初期
上腹不适、恶心呕吐、胸闷腹痛、腹泻; 继则颜面及全身浮肿,
尿少或无尿,双肾区有叩击痛; 严重可见神昏、嗜睡。生化检
查出现再障贫血,血尿素氮升高。二氧化碳结合力降低, 高
血钾, 尿中出现蛋白、红细胞等, 最终导致肾衰。国外 13 例
来自日本和英国的患者也得到了类似的结论。李锋也报道
了关木通中毒症状: 剂量在 60~ 100 g 时,主要表现为头昏、
呕吐、腰痛、全身乏困等症状,多在服药后 4~ 24 h 出现; 病
情逐渐发展, 出现水肿、无尿等急性肾功能衰竭症状;剂量在
120~ 200 g时, 以上症状在服药 1 h 即出现, 急性肾功能衰
竭发生较早, 病情发展快且恢复缓慢。在患者肝或肾功能不
全的情况下,用量仅 25 g ,即可发生急性肾功能衰竭且未能
恢复。尹广[ 6]在分析了 3 例由关木通导致肾损害的病例中
认为:临床上早期肾损害主要表现为非少尿性急性肾衰, 而
后期则仅剩血清肌酐值升高, 而泌尿系症状的出现则与木通
剂量有关。对于新生儿来说, 木通中毒导致的肾脏损害更为
严重。王丹华等[ 7]考察了 3 例新生儿木通中毒的肾脏损害
情况, 认为此类患者的 Scr, BUN 持续升高, 肾小管酸中毒、
低渗尿、肾性糖尿、低分子蛋白尿, B 超显示双肾对称性肿
大。虽然 BUN, Scr均在 4~ 5 周恢复正常, 但代谢性酸中毒
恢复缓慢, 糖尿、蛋白尿、氨基酸尿逐渐加重, 发展为继发性
范可尼综合征。
2 2 朱砂莲肾损害临床表现: 周莺[ 8]报道一患者服用四川
朱砂莲约 25 g, 1 5 h 后即感上腹剧痛, 伴恶心呕吐数十次,
继而浮肿、尿少(约 500 mL/ d) , 3 d后, B 超且经皮下活检显
示: 轻度系膜增生性肾小球肾炎伴严重肾小管间质炎。李瑞
珍[ 9]则报道了一例男性患者, 服用朱砂莲 30 g , 服 2 次后出
现腹胀明显加重, 伴嗳气、返酸、恶心呕吐, 双眼睑及面部明
显浮肿。
2 3 肾毒性的机制研究: AA 引起肾脏损害的特点是广泛的
肾间质纤维化形成。文晓彦等[ 10]在最近研究中表明, 一定
浓度 AAI 刺激后, HHC 细胞表达 -SMA 明显增强, 说明
AAI 可以诱导 HKG 转化为肌成细胞 MyoF, 这一现象很可
能是肾脏固有细胞减少, 进而出现肾间质纤维化从而导致
AAN 的重要原因之一。提示 AAI 引起的 T EMT 很可能是
人类肾小管上皮细胞损伤及间质纤维化发生、发展的又一途
径, 也可能是 AAN 发生的重要机制之一。此外, 动物实验也
证实, AA 可以导致肾小管上皮细胞凋亡或坏死, 进而导致
间质纤维化及间质瘢痕形成。Mengs 等[ 11]报道, 分别 ig 给
雌性Wistar小鼠以 10, 50 或 100 mg/ kg 的不同剂量的 AA,
3 d 内即可出现肾脏损害。组织学检查可发现肾小管上皮组
织坏死。Nouwen 等报道分别给予大鼠 AA 10, 15, 20
mg/ ( kgd) , ig 3 个月后, 发现大鼠肾小管上皮细胞凋亡及
近端小管萎缩。薄玉红等报道给予大鼠马兜铃煎剂 30 mg/
( kgd) ig 4, 8 周后,发生非坏死性急性肾小管损伤及细胞凋
中草药 Chinese T raditional and Herbal Drugs 第 34 卷第 5 期 2003 年 5 月 附 7
收稿日期: 2002-01- 25作者简介:崔晓红( 1965 ) ,女,副主任药师,硕士学位,研究方向为药物分析学及临床药理学。 Tel: ( 0311) 7046901转 6222
亡。马红梅等给予昆明种小鼠成人剂量 20 倍的关木通煎
剂,每日 ig 一次, 连续 7 d, 处死小鼠后, 显微镜下可见小鼠
近端肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落,肾间质有出血、瘀血、
水肿现象。裘奇等首次在国内建立了中药木通所致大鼠急
性肾损伤的动物模型。他们认为,关木通所致大鼠肾小管功
能障碍的表现有:髓袢功能障碍,尿渗量在整个实验过程中
表现为逐渐降低的趋势, 提示尿液浓缩功能减退; 近曲小管
功能障碍,尿 NAG 酶增高(是肾脏近曲小管上皮细胞损伤的
早期特性之一)。主要病变集中在皮髓交界区,该处对肾中
毒引起的缺血、缺氧的变化最为敏感。肾中毒与肾缺血相互
作用,更加重了这一区域的损伤, 因而病变受累也最为显著。
另外,髓袢升支粗段受损后, 势必影响 NaCl的重吸收, 外髓
部渗透压梯度的形成以及尿液的浓缩, 表现为多尿和低渗
尿。因而推测,中药木通的利尿作用很可能是以它对肾小管
上皮细胞的损害,对离子转运功能的损害及对尿液浓缩功能
的损害为代价。
3 AA的致癌性研究
AA 在 1953年才被发现,体外试验与动物研究曾显示抗
肿瘤、免疫增强和抗炎等活性, 临床曾用于治疗炎症, 辅助治
疗癌症和治疗感染性疾病等。但是, 从 1982 年起, Gogge-l
mann 等首次报道了 AA 代谢物的诱变性; 1983 年, Mengs 等
又报道了 AA 的致癌性; 1990 年, 德国癌症研究中心
Schmeiser等人报道了AA 代谢物马兜铃内酰胺通过与脱氧
腺苷残基的结合激活大鼠肿瘤细胞的原癌基因 ras 基
因。1996 年, Schmeiser 等[ 12]报道了马兜铃酸内酰胺与肾
组织的 DNA 的主要加合物 7- ( deoxy a denosine- N6-y1)- aris-
tolactma I的分离、检测, 从而进一步证明了 AA 与 ras 基因
的关系, 并将 AA 划归基因毒性致癌物; 1999 年, Cosyns
等[ 13]报道了马兜铃内酰胺激活与癌相关的 p53 基因; 2000
年, Nor tier等[ 14]经过对 39 名因服含广防己减肥丸致晚期肾
衰竭的病人肾组织和输尿管的组织学检查和 DNA加合物的
分离与定量检测,证实了 AA, 广防己和关木通的基因致癌毒
性。我国学者裘奇等[ 15]也详细研究了木通致大鼠发生肿瘤
的作用。他们发现: 肿瘤的发生与木通剂量和观察时间有
关,实验 1, 3 个月组织形态学未见大鼠发生肿瘤或明显肿瘤
样增生,实验 6 个月时, 大鼠发生全身性肿瘤,同时,肾内、外
肿瘤的发生均呈剂量依赖性; 肿瘤发生的年龄倾向于幼
年,但无性别差异; 肿瘤发生及生长速度快; 肿瘤具有多
发性, 肾脏肿瘤发生率相对较高。Cosyns 等[ 16]给予小鼠含
AA 的中草药制剂 3 个月时, 却发现所有小鼠均导致贲门窦
肿瘤,并未发现小鼠肾脏有纤维化的迹象。
4 AA的其他毒性研究
AA 除了具有肾毒性和潜在的致癌作用外, 还可能对肝
脏造成损害。Levi等[ 17]报道了一例服用含有 AA 的中草药
制剂而导致急性肝炎病例。此外,李庆龙还报道了一例因服
用 八正散 (含木通 15 g/剂)而致过敏性紫癜的病例。
5 AA毒性的防治
51 预防、检测为主: AA 是马兜铃属植物的主要有效成分,
因此, 为了避免 AA 引起的毒性反应, 必须慎用马兜铃属植
物和含有该成分的复方制剂, 如必须使用也应严格掌握剂量
和用药时间, 避免超量或长期服用;如果发现中毒 ,应立即停
药,并应尽可能早发现、早治疗。从国内外有关含 AA 中草
药引起中毒的救治结果看, 大多无效, 或预后不良。只有一
例,停用肾透析改用中药 六味地黄丸加减后,使病情稳定,
肾功能也一度恢复正常。因此, 临床上使用含 AA 的中草药
和复方制剂时必须慎之又慎。
5 2 防止误用或混用:目前, 易造成误用和混用的中药材主
要是防己和木通两味药, 特别引起大家注意的是防己商品中
有汉防己和木防己两类。药用汉防己主要是防己科多年生
缠绕藤本植物汉防己, 但是日本也把防己科植物青藤称为汉
防己; 而木防己则包括广防己(马兜铃科防己马兜铃、马兜铃
科粉防己 )和防己科木防己。其中防己马兜铃、粉防己含
AA, 而防己科的木防己主要含木防己碱。而木通的药源更
为复杂, 包括关木通、川木通、三叶木通、五叶木通等,其中只
有关木通含 AA。因此,现阶段必须从药源上加以分类管理,
禁止使用含 AA 的关木通。
5 3 加强 AA 的临床研究: 随着含 AA 的中药及其制剂的
广泛使用, 其引起肾损害的报道越来越多,因此, 应加强临床
血药浓度检测, 开展药代动力学和毒理学研究。建立中药肾
毒性的研究中心和检测网络, 尽快收集我国中草药肾损害的
临床资料和毒性药物的研究资料。对于 FDA 目录所列举的
A类和 B类药物应该是研究的重点。
5 4 积极开展治疗:对于 AA 引起的一般性过敏反应,停药
对症处理即可, 对于出现的肾毒性, 目前尚无有效的治疗方
法,但一般处理原则是:立即停药, 低蛋白饮食、输入氨基酸、
碳酸氢钠、激素,加强利尿, 预防感染, 也可考虑用中药冬虫
夏草、六味地黄丸等,必要时可进行血液透析、腹膜透析或肾
移植。
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60Co辐射灭菌中药制剂有关问题探讨
郭艳丰1,杨 欣1,李秋菲1, 邓良根2
( 1 陕西省药品检验所,陕西 西安 710061; 2 天诚医药生物工程公司,陕西 西安 710075)
20 世纪 50 年代以来, 国际上进行了大量辐射灭菌试
验,现在一些国家已经规定了辐射灭菌的药品种类及剂量。
我国 20 世纪 70年代中期由国家科委牵头组织科研、教学生
产和检验等部门进行60Co 辐射灭菌中药的实验研究。1997
年卫生部发布了 60Co 辐射灭菌标准 (内部实行, 后简称标
准) , 该法简便易行,是中药制剂达到微生物限度标准的辅助
方法之一。近年来随着微生物限度检查载入中华人民共和
国药典 , 很多制药企业为达到标准纷纷采用60Co 辐射方法
对中成药制剂进行灭菌处理, 但是我们从中发现了一些问
题,并影响到检查的正常进行, 藉此和同仁商榷。
1 中药制剂应用60Co辐射灭菌的现行规定及实施现状
标准[ 1]规定: 此方法仅用于供国内流通中药的灭菌, 并
指出60Co 辐射仅是中药灭菌的辅助手段, 各级卫生行政部门
要按照有关法规监督标准的执行, 防止滥用辐射灭菌; 允许
辐射灭菌的药材有 203 种, 其中允许低剂量( 3 kGy)辐射的
药材品种有 5 个,中成药品种 70 个,多半为药典收载及部颁
品种, 不允许辐射的药材品种有 2 个(含龙胆苦苷的药材如
秦艽、龙胆及其制品)。辐照灭菌的最大吸收剂量规定: 散
剂、片剂 3 kGy ;丸剂 5 kGy; 中药原料粉 6 kGy。这些
数据是基于大量科研试验确认之结果, 也就是说, 不是所有
中药品种都能随意辐照灭菌。有资料报道用照射过的食品
饲养动物(如小鼠)可引起肿瘤[ 2]。因此辐照灭菌用于药品
或食品都应经过安全试验,科学地、全面地评价是完全必要
的。然而,近几年许多报批审验新药及其他品种中成药大多
采用辐射灭菌,但其并不都是允许辐射的中药品种, 也未见
有经60Co 辐射后有效成分及安全试验的材料。
卫生部颁发的辐照食品卫生管理办法 [ 3]对辐照灭菌
食品做了详尽的规定。辐照新研制食品必须向卫生部申报
取得批准文号,研制单位需向行政管理部门提供卫生安全性
评价资料, 包括感官性状、营养、毒理及辐解产物、微生物等
指标。卫生部组织专家对辐照新产品进行卫生安全性评价
工作, 经审核符合规定后发给批准文号。药品是用于体弱患
病者, 作为一种特殊商品更应建立和实施严格的管理规范。
2 6 0Co灭菌对中药制剂质量的影响
近几年, 藏药、蒙药市场热销, 这些中成药大多来自民间
验方, 为天然药物,工艺独特、成分繁多, 常常细菌数高达十
几万甚至数百万, 污染种类繁多。陈国满研究发现复方制剂
经60Co辐射后比单味制剂更易于变化[ 4]。此类产品不是简
单的采用60Co灭菌就能解决卫生质量。特别是天然药物, 不
能只采用终端灭菌处理,而要从原料药材、中间生产阶段至
成品每一环节采取不同处理方法, 才能保证卫生质量。否则
因为初始菌数太高, 在规定的辐照剂量下仍未达到微生物限
度标准, 若为达标而加大辐照剂量,则有可能影响药效。
据报道60Co灭菌会使某些样品颜色改变(往往加深) , 如
盐酸麻黄碱和盐酸青藤碱, 变色较明显[ 5]。地噻咪松片和卡
托普利糖衣片经 5 kGy照射 8 h 后, 两种片剂的颜色由照前
的白色变为照后的粉红色, 而且照前无臭, 照后有臭味[ 6]。
WHO规定辐射灭菌物品的吸收剂量不得大于 10 kGy。一
些研究显示:有些药物的有效成分受60Co 辐射的影响, 且随
剂量的加大而增加[ 7]。辐射灭菌的剂量超过 10 kGy 时, 对
全天麻胶囊的外观有影响[ 8]。封秀娥用 2~ 5 kGy辐射中药
珍珠、天竺黄,其氨基酸含量未见明显改变, 而用 10 kGy 辐
照, 氨基酸的含量大幅度降低; 用 10 kGy 辐射大黄, 有效成
分总蒽醌含量明显减少[ 9]。经分析认为,由于辐射引起溶媒
(水)水解产生高活性的自由基。这些自由基与一些药品中
成分发生氧化还原反应, 故而出现上述现象。因此应该合理
科学的应用60Co辐照灭菌, 不能盲目使用。
3 影响60Co灭菌效果的因素探究
中草药 Chinese T raditional and Herbal Drugs 第 34 卷第 5 期 2003 年 5 月 附 9
收稿日期: 2002-07- 21